Model A.

DPTHP2-KPU
DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : Jawa Timur Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : Sidoarjo Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawina Kelamin Disabilitas Keterangan
n B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Ditetapkan di ……………...….………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Keterangan Disabilitas: Keterangan Status perkawinan : KPU/KIP Kabupaten/Kota
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin (.............................................)
Hal … dari ...
 A.DPTHP2.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ...................................
KABUPATEN/KOTA : ...................................

Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kecamatan Kel/Desa TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 A.DPTHP2.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH
PROVINSI :............

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kabupaten/Kota Keterangan
Kec Kel/Desa TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di…………….Tanggal ........
KPU PROVINSI / KIP ACEH

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
6. Anggota *) ............ ............
7. Anggota *) ............ ............

Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh

 A.DPTHP2.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM

Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Provinsi Kab/ Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kota Kec Kel/Desa TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, tanggal ........

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
6. Anggota ............ ............
7. Anggota ............ ............
 Model A.B.DPTHP1-KPU
DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : Jawa Timur Kecamatan : JABON
KABUPATEN/KOTA : Sidoarjo Kelurahan/Desa : KEDUNGPANDAN
Status Jenis Alamat Disa
No ID No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilita Keterangan *) Sumberdata TPS
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 778786 3515052501095667 3515054101540017 LAYUMI SIDOARJO 01|01|1954 P P DSN LIMBE 001 001 0 1 DPTHP-1 002
4 778880 3515052501094873 3515054409420001 PI'AH SIDOARJO 04|09|1942 P P DSN. LIMBE 003 001 0 1 DPTHP-1 002
3515051802160001 3514136303890001 IMROATUS SHOLIHAH PASURUAN 23|03|1989 S P KEDUNGPANDAN 1 1 0 0 DP4 002
3515051002160001 3515052801920002 CANDRA DWI WIBOWO SIDOARJO 28|01|1992 S L DSN. LIMBE 1 1 0 0 DP4 002
3515052501095869 3515050102710003 HERU ANDRIAWAN SIDOARJO 01|02|1971 S L LIMBE 1 1 0 0 DP4 002
3515050201120004 3515056710990003 MAYANG SARI SIDOARJO 27|10|1999 B P KEDUNGPANDAN 2 1 0 0 DP4 002
3515052209140001 3515051009820002 MUIS RIJAL SIDOARJO 10|09|1982 S L DUSUN LIMBE 1 1 0 0 DP4 002
3515052501094847 3515055011560004 SA'ADAH PASURUAN 10|11|1956 S P DSN LIMBE 2 1 0 0 DP4 002
3515051206120001 3515055812890002 NUR SAIDAH SIDOARJO 18|12|1989 S P DSN. LIMBE 2 1 0 0 DP4 002
3515052906120006 3515055612850002 SULIS TININGSIH PASURUAN 16|12|1985 S P DSN. LIMBE 2 1 0 0 DP4 002
3515052306110001 3515051510840003 MOHAMMAD KHOIRUL ANAS SIDOARJO 15|10|1984 S L DSN. LIMBE 2 1 0 0 DP4 002
3515052501094851 3515053008940001 AFIF SARIFUDIN SIDOARJO 30|08|1994 B L DSN LIMBE 2 1 0 0 DP4 002
3515052809150001 3514133001930002 FATKHUR ROKHMAN PASURUAN 30|01|1993 S L DUSUN LIMBE 1 1 0 0 DP4 002
3515050805170003 3514135412940004 DITA PERMATA SARI PASURUAN 14|12|1994 S P DSN. LIMBE 1 1 0 0 DP4 002
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan di isi: Ditetapkan di Kedungpandan Tanggal, … Oktober 2018
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin 0: Pemilih baru Panitia Pemungutan Suara
2: Tuna Netra 4 : Pindah Domisili9 : Hak Pilih Dicabut
S : Kawin 17 : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk setempat
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 1 : Meninggal Ketua
6 : TNI
4: Tuna Grahita 2 : Ganda 7 : Polri
5: Disabilitas lainnya 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan
(KUSNALI)

Hal … dari ...

 A.B.DPTHP1.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPS
PROVINSI : JAWA TIMUR KECAMATAN : JABON
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO KELURAHAN/DESA : KEDUNGPANDAN

Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih

No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1 1 6 6 12 1 2 3 0 0 0
2 2 6 6 12 0 2 2 0 0 0
3 3 11 4 15 0 2 2 0 0 0
4 4 11 9 20 0 2 2 0 0 0
5 5 3 7 10 0 2 2 0 0 0
6 6 4 6 10 1 0 1 0 0 0
7 7 15 16 31 0 0 0 0 0 0
8 8 3 2 5 3 0 3 0 0 0
9 9 2 5 7 0 1 1 0 0 0
10 10 2 6 8 2 2 4 0 0 0
11 11 7 11 18 3 1 4 0 0 0
12 12 0 2 2 0 0 0 0 0 0
13 13 14 18 32 1 1 2 0 0 0
14
15
16
17
18
19
TOTAL 84 98 182 11 15 26 0 0 0

Disahkan dalam rapat pleno PPS di Kedungpandan Tanggal ....Oktober 2018

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua KUSNALI ............
2. Anggota ABDUL MANAP ............
3. Anggota AKHMADI ............
 A.B.DPTHP1.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPK
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
KECAMATAN : ..........................................

Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih

No. Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 A.B.DPTHP1.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO

Jumlah Jumlah Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih
No. Nama Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di …………………...Tanggal ..............

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.KHUSUS.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.T.2.Khusus-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
catatan: 1) coret salah satu
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.T.1.Khusus-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 Model A.C.DPTHP1-KPU
DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM 2019
TAHUN 2019
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan : JABON
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO Desa/Kelurahan : KEDUNGPANDAN
Alamat
Status Jenis Disabil Keterangan *)
No ID No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin TPS
Jalan/Dukuh Rt Rw itas
B/S/P L/P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 3515050609180002 3514135203560003 AMAH PASURUAN 12|03|1956 62 P P KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
2 3515050609180002 3514137000700016 TOSIYAH SIDOARJO 04|05|1977 41 S P KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
3 3515050509180001 3514131505850004 SUPARMAN PASURUAN 15|05|1985 33 S L KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
4 3515050509180001 3515055901820002 ISTIQOMAH SIDOARJO 19|01|1982 36 S P KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
5 3515052709180004 3514065504850002 YULIATI PASURUAN 15|04|1985 33 P P KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
6 3515052709180004 3514064606000001 ERLI MAULIANA PASURUAN 06|06|2000 18 B P KEDUNGPANDAN 010 002 0 11 009
7 3515052509180001 3514130706830002 TOTOK HARIYANTO SIDOARJO 07|06|1983 35 S L LIMBE 002 001 0 11 001
8 3515052509180001 3514137108870001 WAQHIDATUL AMINA PASURUAN 31|08|1987 31 S P LIMBE 002 001 0 11 001
9 3515052709180005 3514146107870003 SHOLIKHAH PASURUAN 21|07|1987 31 P P KEDUNGPANDAN 007 003 0 11 006
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Ditetapkan di Kedungpandan, 18 Oktober 2018
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan dapat diisi: KETUA PPS
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 11 : belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 12 : belum KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan lain
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin (KUSNALI)

Hal … dari ...

 A.C.DPTHP1.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN : KEDUNGPANDAN
KECAMATAN : JABON
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1 001 1 1 2
2 002 - - 0
3 003 - - 0
4 004 - - 0
5 005 - - 0
6 006 - 1 1
7 007 - - 0
8 008 - - 0
9 009 1 5 6
10 010 - - 0
11 011 - - 0
12 012 - - 0
13 013 - - 0
14
TOTAL 2 7 9

Kedungpandan, 18 Oktober 2108

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal 18 Oktober 2018

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua KUSNALI ............
2. Anggota ABDUL MANAP ............
3. Anggota AKHMADI ............
 A.C.DPTHP1.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPK
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
 ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 A.C.DPTHP1.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kecamatan Keterangan
Desa/Kel TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota Tanggal ........

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............