PIMPINAN \

IKATAN
CABANG
IKATAN
KABUPATEN
PELAJAR
Sekretariat : Gedung PCNU Lantai 1 Jl. Diponegoro No.17 Tuban

PELAJAR PUTRI
TUBAN
FORMULIR DATABASE DAN PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA
NAHDLATUL
IPNU-IPPNU SE KABUPATEN TUBAN
NAHDLATUL
No Induk Anggota diisi oleh PC :
ULAMA
A . Data Diri
1. ULAMA
NIK (16 angka) dari KTP / KK 3 5 2 3 1 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1
2. Nama Lengkap Erwin Catur Setiawan
........Tuban.........................
3. Tempat, tanggal lahir
.,
1 0 / 1 2 / 2 0 0 0

4. Alamat Dsn/jln: ..Krajan................................ RT: 017.... / RW: ..002..

Desa: ............Montongsekar............................ Kec: ...Montong.........
5. Nomor HP / WA 085749468509 /
6. Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa
B. Keanggotaan Dan Jabatan
7. Status Keanggotaan Pengurus / Anggota *coret yang tidak perlu
8. Tingkatan (PC/PAC/PKPT/PR/PK)
9. Tahun Masuk IPNU atau IPPNU 2019
10
Saat ini menjabat sebagai
.
C. Pelatihan Kaderisasi Yang Pernah di
Ikuti
11
Masa Kesetiaan Anggota (Makesta)
. Tahun .............. di .......................................................................
12
Diklatama CBP-KPP Tahun .............. di .......................................................................
.
13
Latihan Kader Muda (LAKMUD) Tahun .............. di .......................................................................
.
14
Latihan Kader Utama (LAKUT) Tahun .............. di .......................................................................
.
D. Pendidikan
15
Pendidikan Terakhir MTs / MA / S1 / S2 / S3 *coret yang tidak perlu
.
16
Nama Lembaga Pendidikan Madrasah Aliyah Negri 1 Tuban
.
17
Tahun Lulus 2019
.
18
Pernah Mondok di Pesantren Pernah / Tidak Pernah *coret yang tidak perlu
.
19
Nama Pondok Pesantren
.

NB : Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya

1. Seluruh Kolom wajib di isi dan penuh tanggung jawab.
2. Wajib menyerahkan Foto dalam bentuk Softfile untuk
menjaga kualitas cetak Foto pada KTA ......................., .............................................
3. Pengisian tidak lengkap atau tidak setor foto, maka
KTA tidak akan terbitkan oleh PC.
4. Setelah terisi berkas dapat diserahkan ke PC melalui
PAC masing-masing (....................................................................)