PENGURUS PUSAT

LEMBAGA DAKWAH TAREKAT QODIRIYAH NAQSYABANDIYAH (LDTQN)

PONDOK PESANTREN SURYALAYA
Akta Notaris Nomor 14 Tahun 2018. SK Kemenkumham Nomor AHU-0008548.AH.01.07 Tahun 2018
Kampung Godebag RT. 001 RW. 002 Desa Tanjungkerta
Kec. Pagerageung 46158 Kab. Tasikmalaya Jawa Barat - Indonesia
Telp. (0265) 7545022 Fax. (0265) 7545022 WA. 081394455821
Website: www.ldtqn.or.id E-mail: ldtqnsuryalaya@gmail.com

BIODATA PESERTA UPGRADING I ANGKATAN KE –

LEMBAGA DAKWAH TAREKAT QODIRIYAH SYARAT PENDAFTARAN
UPGRADING
NAQSYABANDIYAH (LDTQN) PONDOK PESANTREN No. ITEM KET.
SURYALAYA 1. Fc. KTP 1 lembar
2. Biodata
3. Foto 3x4 2 Buah
Nomor Induk KTP : 4. Infaq Kegiatan Rp.

I. IDENTITAS

a. Nama * : ………………………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir * : ………………………………………………………….
c. Alamat Lengkap * : ……………………………………..............................
………………………………………………………….
………………………………………………………….
d. Alamat email * : ………………………………………………………….
e. No. Telepon/HP * : ………………………………………………………….
f. Nama Ibu Kandung * : ………………………………………………………….
g. Status * : 1) Imam Khataman 2) Sesepuh/Petugas Manakib,
3) Mubaligh/ah, 4) Ustadz/ah, 5) Guru/Dosen,
6) Pengurus YSB/LDTQN 7) Ikhwan *

II. RIWAYAT PENDIDIKAN * :

a. SD : di.......................................... tahun .....................
b. SLTP : di.......................................... tahun .....................
c. SLTA : di.......................................... tahun .....................
d. S1 : di.......................................... tahun .....................
e. S2 : di......................................... tahun .....................
f. S3 : di.......................................... tahun .....................
g. Pesantren : di......................................... tahun .....................

III. PANGALAMANPENATARAN :
MUBALIGH/AH TQN PPS
a. ................................................... : di.......................................... tahun ....................
b. ................................................... : di.......................................... tahun ....................

IV. KETERANGAN INFAQ BULANAN*

a. Nomor Rekening BRI/BSI (Lampirkan nomor rekening) : …………………………………
b. Kolektif ke Pengurus Daerah
c. Langsung ke kantor LDTQN Pusat

Foto 3X4

Penerima, Peserta,
………………….. ………………….