Model A.

DPTHP2-KPU
DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : Jawa Timur Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : Sidoarjo Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Status Jenis Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawina Kelamin Disabilitas Keterangan
n B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Ditetapkan di ……………...….………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Keterangan Disabilitas: Keterangan Status perkawinan : KPU/KIP Kabupaten/Kota
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin (.............................................)
Hal … dari ...
 A.DPTHP2.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ...................................
KABUPATEN/KOTA : ...................................

Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kecamatan Kel/Desa TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di………………..Tanggal ........

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 A.DPTHP2.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH
PROVINSI :............

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kabupaten/Kota Keterangan
Kec Kel/Desa TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi /KIP Aceh di…………….Tanggal ........
KPU PROVINSI / KIP ACEH

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
6. Anggota *) ............ ............
7. Anggota *) ............ ............

Catatan : *) Disesuaikan dengan Jumlah Anggota KPU Provinsi / KIP Aceh

 A.DPTHP2.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP HASIL PERBAIKAN (DPTHP-2)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KOMISI PEMILIHAN UMUM

Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Provinsi Kab/ Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kota Kec Kel/Desa TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU di Jakarta, tanggal ........

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
6. Anggota ............ ............
7. Anggota ............ ............
 Model A.B.DPTHP1-KPU
DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : Jawa Timur Kecamatan : JABON
KABUPATEN/KOTA : Sidoarjo Kelurahan/Desa : PERMISAN
Status Jenis Alamat Disa
No ID No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilita Keterangan *) Sumberdata TPS
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 697172 3515052601095862 3515056606710001 KUNAYU SIDOARJO 26|06|1971 S P PERMISAN 002 001 0 17 002
2 700799 3515052601095896 3515055907310001 MAFTUKAH SIDOARJO 19|07|1931 P P PERMISAN 003 001 0 1 003
3 700851 3515052601095903 3515050703590002 M. RO'I SIDOARJO 07|03|1959 S L PERMISAN 003 001 0 1 003
4 705930 3515052601095830 3515055203630002 CHUROTIN SIDOARJO 12|03|1963 S P PERMISAN 002 001 0 1 004
5 708792 3515052601096072 3515054705630002 MUJIATI SIDOARJO 07|05|1963 S P PERMISAN 006 002 0 17 005
6 3515051503180003 3514140307780004 SULIADI PASURUAN 03|07|1978 S L PERMISAN 001 001 0 0 002
7 3515050310180003 3515070506880004 MOCHAMMAD SAMSUL HIDAYAT SIDOARJO 05|06|1988 S L PERMISAN 004 002 0 0 004
8 697098 3515051702140001 3515052006650001 CHUSNUL ANAM SIDOARJO 20|06|1965 S L PERMISAN 002 001 0 17 002
9 708637 3515052601096053 3515057001950001 SITI KHOTIJAH SIDOARJO 30|01|1995 S P PERMISAN 006 002 0 17 005
10 708741 3515052601096045 3515055101670001 ANIKAH SIDOARJO 01|01|1967 S P PERMISAN 006 002 0 17 005
11 694928 3515052601095770 3515050604960001 M SYAIFUL ARIF SIDOARJO 06|04|1996 B L PERMISAN 001 001 0 17 001
12 694842 3515051503180003 3515054908750003 SULAIMA SIDOARJO 09|08|1975 S P PERMISAN 001 001 0 17 001
13 3515051607180002 3515064802920001 NUR FAIZAH SIDOARJO 08|02|1992 S P PERMISAN 003 001 0 0 003
14 697187 3515052601095856 3515050604700001 AFIFUDIN SIDOARJO 06|04|1970 S L PERMISAN 002 001 0 17 002
15 700750 3515051204160002 3515054206900004 UMI NADIRO SIDOARJO 02|06|1990 S P PERMISAN 003 001 0 17 003
16 705879 3515052601095099 3515052109720001 dr. MUHAMMAD SYAFIK, Sp. Rad SIDOARJO 12|09|1972 S L PERMISAN 005 002 0 17 004
17 708589 3515052608140004 3204073009830001 RANGGA ARIBOWO PALEMBANG 30|09|1983 S L PERMISAN 006 002 0 17 005
18 708651 3515055510166002 3515055101660002 SAWIYAH SIDOARJO 11|01|1966 P P PERMISAN 006 002 0 17 005
19 700916 3515052601095920 3515052210840002 MUHAMMAD SYAFIUL HAQ SIDOARJO 22|10|1984 S L PERMISAN 004 002 0 17 003
20 705924 3515052601095998 3515054607680003 KUSNAWIYAH SIDOARJO 06|07|1968 S P PERMISAN 005 002 0 17 004
21 708590 3515052608140004 3515054710820004 DR. SRI WAHYUNI INDAYATI SIDOARJO 07|10|1982 S P PERMISAN 006 002 0 17 005
22 697054 3515052601095910 3515050507000001 M. BADRI FAHMI SIDOARJO 05|07|2000 B L PERMISAN 002 001 0 17 002
23 700743 3515050311110002 3515046707900001 DEWI WAHYUNINGSIH PEKAN BARU 27|07|1990 S P PERMISAN 003 001 0 17 003
24 700736 3515052601095892 3515050703000001 MUH DIKRI SIDOARJO 07|03|2000 B L PERMISAN 003 001 0 17 003
25 705758 3515052601095936 3515054105010002 CITRA MAGHFIROH SIDOARJO 01|05|2001 B P PERMISAN 004 002 0 17 004
26 705824 3515052601096021 3515050704000003 MOHAMMAD ZAZULI SIDOARJO 07|04|2000 B L PERMISAN 005 002 0 17 004
27 700849 3515052601095896 3517112308970004 MUHAMMAD LUKMAN ARROZID JOMBANG 23|08|1997 B L PERMISAN 003 001 0 17 003
28 708751 3515050705130001 3506183005910002 MARGONO SEJATI SIDOARJO 30|05|1991 S L PERMISAN 006 002 0 4 005
29 705798 3515052601096007 3515051201600003 NASIKIN SIDOARJO 12|01|1960 S L PERMISAN 005 002 0 1 004
30 3515052601095904 3515052306930001 MUCH. NUR SHOFI SIDOARJO 23|06|1993 B L PERMISAN 003 001 0 0 DP4 003
31 3515052601095976 3515056109870002 SITI MUFARIDAH SIDOARJO 21|09|1987 B P PERMISAN 004 002 0 0 DP4 003
32 3515052409100002 3515052008760003 MOH. KHOIRUL ANAM SURABAYA 20|08|1976 S L PERMISAN 006 002 0 0 DP4 005
33 3515051711140002 3515055403810001 FAKHRIYATUL IVANA SIDOARJO 14|03|1981 P P PERMISAN 001 001 0 0 DP4 001
34 3515052601095854 3515054110840002 ROBIATUL ADAWIYAH SIDOARJO 01|10|1984 S P PERMISAN 002 001 0 0 DP4 002
35 3515052601095854 3515050712600003 EDY SUPRAPTO GRESIK 07|12|1960 P L PERMISAN 002 001 0 0 DP4 002
36 3515052601095854 3515050812770001 MOHAMAD ALI GRESIK 08|12|1977 S L PERMISAN 002 001 0 0 DP4 002
37 3515051509150006 3515052701930003 MUNIB SIDOARJO 27|01|1993 S L PERMISAN 003 001 0 0 DP4 002
38 3515052601095962 3515050103660001 MUKIMUDDIN SIDOARJO 01|03|1966 S L PERMISAN 004 002 0 0 DP4 004
39 3515050702110002 3515053112870002 MOH. ARI MASBUKIN SIDOARJO 31|12|1987 S L PERMISAN 001 001 0 0 DP4 001
40 3515052601095770 3515050604960001 MUHAMMAD SAIFUL ARIF SIDOARJO 06|04|1996 B L PERMISAN 001 001 0 0 DP4 001

2046664 3515051903140004 3514126106900002 MELYNDA RAKHMAWATI PASURUAN 21|06|1990 S P PERMISAN 004 002 0 keterangan sumberdata 003

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan di isi: Ditetapkan di Permisan Tanggal,25 Oktober 2018
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin 0: Pemilih baru
2: Tuna Netra S : Kawin 17 : Ubah data 4 : Pindah Domisili9 : Hak Pilih Dicabut Panitia Pemungutan Suara
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 1 : Meninggal 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk setempat Ketua
4: Tuna Grahita 2 : Ganda 6 : TNI
5: Disabilitas lainnya 3 : Dibawah Umur 7 : Polri
8 : Hilang ingatan
(MUKHTARIF)
 A.B.DPTHP1.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPS
PROVINSI : JAWA TIMUR KECAMATAN : JABON
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO KELURAHAN/DESA : PERMISAN

Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih

No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1 001 2 1 3 0 0 0 1 1 2
2 002 4 1 5 0 0 0 3 1 4
3 003 1 2 3 1 1 2 3 2 5
4 004 2 0 2 1 1 2 2 2 4
5 005 1 0 1 1 0 1 1 5 6
TOTAL 10 4 14 3 2 5 10 11 21

Disahkan dalam rapat pleno PPS di Permisan Tanggal 25 Oktober 2018

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua MUKHTARIF ............
2. Anggota WASIS ............
3. Anggota CHAMILATUS SAADAH ............
 A.B.DPTHP1.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPK
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
KECAMATAN : ..........................................

Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih

No. Nama Kelurahan/Desa Jumlah TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno PPK di …………………...Tanggal ..............

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 A.B.DPTHP1.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN (DPTHP-1)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO

Jumlah Jumlah Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih
No. Nama Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota di …………………...Tanggal ..............

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.KHUSUS.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.T.2.Khusus-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
catatan: 1) coret salah satu
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............
 CONTOH Model A.T.1.Khusus-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 Model A.C.DPTHP1-KPU
DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN ..………………………………………………………………………………………
TAHUN ……
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO Desa/Kelurahan : ........................
Alamat
Tanggal Status Jenis Disabil
No ID No KK NIK Nama Tempat Lahir Lahir Umur Perkawinan Kelamin itas Keterangan *) TPS
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan dapat diisi: KETUA PPS
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 11 : belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 12 : belum KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan lain
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin (.............................................)

Hal … dari ...

 A.C.DPTHP1.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN :.........................................
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
TOTAL

......., ..........................
 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 A.C.DPTHP1.2-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPK
KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
 ......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
 A.C.DPTHP1.3-KPU
REKAPITULASI DAFTAR POTENSIAL PEMILIH NON KTP-EL DALAM DPTHP-1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih

No. Nama Kecamatan Keterangan
Desa/Kel TPS L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota Tanggal ........

KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............
2. Anggota ............ ............
3. Anggota ............ ............
4. Anggota ............ ............
5. Anggota ............ ............