No.

FKTA – 2014
FORMULIR
TANDA ANGGOTA
PPBI

√ ()
Cabang : TULUNGAGUNG.................... ( Ang
gota
Bar Pusat)
Nomor..........................................................................(Diisi Sekretariat PPBI
Nama : SUGENG DWIANTO.................................................... u
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 08-12-1966........................................ )
Nomor KTP : 350450812660001.................................................. Ang
gota
Alamat Rumah : Dsn. Tawang, Rt/Rw 04/02, Ds. Kauman, Kauman
Lam
Jabatan/Pekerjaan : Swasta...........................................................................
a
Telp/Fax/Hp/email : 081335956516...........................................................
Menjadi Anggota sejak : ...........................................................................................

Beri tanda ( V ) untuk pilihan anda

( ) Membayar uang pangkal dari iuran anggota
Jumlahnya ditentukan oleh masing-masing Cabang PPBI
Uang Pangkal Rp. .................................... Iuran Rp.........../Th/Bln.
( ) Pembuatan Kartu Anggota PPBI saya sertakan 2 (dua) lembar foto
berwarna ukuran 2x3 cm dan biaya Rp. 30.000,- (berlaku untuk 4
tahun).

PEMOHON MENYATAKAN SANGGUP MENAATI KETENTUAN PERKUMPULAN

YANG DIATUR DALAM ANGGARAN DASAR ATAU ANGGARAN RUMAH TANGGA
PPBI SERTA PERATURAN DAN KEPUTUSAN PPBI.
PEMOHON AKAN MENAATI KEPUTUSAN TENTANG
PERSETUJUAN/PENOLAKAN PERMOHONAN KTA PPBI OLEH PPBI
CABANG/PPBI PUSAT.

............................, .......................
...
Menyetujui :
Ketua Cabang PPBI Pemohon

(Nama dan Tanda Tangan/Cap) (Nama dan Tanda

Tangan) Penjelasan :
1. Formulir ini bisa diperbanyak.
2. Agar diisi dengan Huruf Cetak yang jelas, agar tidak ada kesalahan.
3. Formulir agar difotocopy untuk arsip PPBI Cabang, sebelum dikirim ke Sekretariat
PPBI Pusat.
4. Formulir asli beserta 2 (dua) lembar foto Anggota dan fotocopy bukti pembayaran
dikirimkan ke Sekretariat PPBI Pusat, sedangkan bukti pembayaran asli dan fotocopy
formulir disimpan di Cabang PPBI untuk arsip.
5. Berdasarkan Anggaran Rumah Tangga PPBI Bab IV Pasal 12 ayat 3, bahwa 50% dari
uang pangkal harus disetor ke Bendahara PPBI Pusat, sedangkan sisanya 50% dari
uang pangkal serta iuran anggota menjadi Hak Cabang PPBI, dipakai untuk
membiayai kegiatan Cabang.
6. Biaya Kartu Tanda Anggota dan Uang Pangkal 50% dikirim kepada Bendahara
PPBI Pusat Sdr. Bambang Sulistio Rekening BCA Jakarta No. 650 0304 551.