KP4 (DATA TUNJANGAN KELUARGA )

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI AJUKAN OLEH :

DINAS KESEHATAN KAB.BUTON SELATAN

TAHUN 2021
 KOP SURAT

Batauga, 04 Januari 2021

Kepada
Yth. Bupati Buton Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Buton Selatan
di -
Batauga

SURAT PENGANTAR
Nomor : 841.6/

Bersama ini dengan hormat kami kirimkan sebagai berikut :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. KP4 (Data Tunjangan Keluarga) Pegawai Negeri 1( Satu) Dikirim dengan
Sipil Pada Dinas/Badan/Kantor…………………….
Berkas hormat untuk
Tahun 2021 sejumlah ………….. Orang PNS.
menjadi
bahanproses
penyelesaian
selanjutnya.
Terima Kasih.

Kepala Dinas/Badan/Kantor ………………

…………………………………………………
…………………………………………………
NIP.
 KOP

DAFTAR KOLEKTIF DATA KP4

DINAS/BADAN/KANTOR …………………………………………………………

DATA KELUARGA
DATA CPNS/PNS ANAK
ISTERI/SUAMI
ANAK KE-I ANAK KE-II ANAK KE-III
NO. KET.
NAMA/NIP PANGKAT/ GAJI NIK NKK NAMA NIK NAMA NIK NAMA NIK NAMA NIK
GOL.RUANG POKOK
(Rp)

Batauga, ……………………………………………
Kepala OPD………………………………………

Catatan :
...……………………………………………….
- Pada kolom keterangan diisi anak keberapa yang masuk tanggungan NIP.
- Format diatas dibuat dalam bentuk file Excel
 KP4 (DATA TUNJANGAN KELUARGA )
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI AJUKAN OLEH :

NAMA : NOVALITA JUFRI, SKM

NIP : 19911128 201903 2 004
PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA/ III/a
JABATAN : STAF
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS BATAUGA
 Form model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Buton Selatan

……………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap Instansi : Jln.Gaja Mada,Kel.Laompo,Kec Batauga.Kab Buton Selatan
Instansi Induk *) : Pemerintah Kabupaten Buton Selatan
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Jamalia
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : NOVALITA JUFRI, SKM
2. NIP : 19911128 201903 2 004
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III a
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : Bau-Bau, 28 November 1991
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln.RT/RW (RK) :
Desa(Kelurahan) : Masiri
Kecamatan : Batauga
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
9. T.M.T Capeg :
10.Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNS Daerah / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.II/ PNSD
dpk.II / PNSD II / PNS dpb Instansi lain (swasta) /PNSD dpb.
Pusat /PNS dpk. Pusat.
11.Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing
Cuti diluar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah ) / Perbulanan (Pens.
Peg.Negeri dpk. Jabatan semula).
12.Digaji menurut (PP/SK) : SK Nomor 92 Tahun 2020, Gaji Pokok Rp 2.579.400,-
13.Besarnya Penghasilan : Rp 2.910.000.,-
14.Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
15.Jumlah Keluarga : Satu ( 1 ) Orang
tertanggung
16.SK terakhir yang dimiliki : SK 100%
17.Masa kerja golongan : 01 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 01 Tahun 09 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Batauga, 31 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan Buton Selatan, Pegawai yang bersangkutan,

LA ODE BUDIMAN, SKM., M.Mkes NOVALITA JUFRI, SKM

Pembina Tk.I NIP. 19911128 201903 2 004
NIP. 19750101 200012 1 006

Catatan

*)Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung.
**)Coret yang tidak perlu.
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN KE PERBULAN

ANAK –ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

I. Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NO. NAMA ANAK ISTERI/SUAMI TIDAK KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIA PEANGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN
KE TUNJ. H (KHUSUS Aa)

2.

II. Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NO. NAMA ANAK ISTERI/SUAMI TIDAK KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIA PEANGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN
KE TUNJ. H (KHUSUS Aa)
1.
 SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH/KURSUS/KULIAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat,golongan ruang :
4. Jabatan :
5. Pada sekolah/Kursus/Kuliah :
Dengan lama masa pelajaran
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
6. Nama :
7. Pada Sekolah/Kursus/Kuliah pada :
8. Kelas/Tingkat :
9. Pada Tahun Pelajaran :
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. Nama :
11. NIP :
12. Pangkat ,golongan ruang :
13. Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian pada Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia
memanggung kerugian tersebut.

KEPALA SEKOLAH/KURSUS/PERGURUAN TINGGI

...................................................................

( ......................................................... )
NIP.