SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA INSTANSI : Diisi Nama SKPD ( Dinas Pendidikan Kab. Bengkulu Utara)

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Alamat SKPD

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BENDAHARAWAN : Diisi Nama Bendahara Dinas Pendidikan

DATA PEGAWAI :

1 Nama Lengkap : BADU

2 NIPPPK : Lihat di SK PPPK
3 NPWP : 89.XXX..371.0-328.000
4 Golongan (ruang) : Lihat di SK PPPK
5 TMT Golongan ruang : Lihat di SK PPPK
6 Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu Utara / 05 April 1993
7   Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Kebangsaan : Indonesia
9 Alamat Lengkap :
Jalan : Pramuka
RT/RW : 07
Desa (Kelurahan) : Sido Urip
Kecamatan : Arga Makmur
Kota : Bengkulu utara
No Telpon/ HP : 085267899887 (wajib diisi)
Email : Badu@gmail.com
No Rekening Bank : ( sesuai rekening bank pemabayaran gaji)
Pendidikan : S.1
Agama : Islam
10 TMT PPPK : 01 Juni 2023 s/d 31 Mei 2024
11 Jenis Kepegawaian **) : PPPK
12 Status Kepegawaian **) : PPPK
13 Digaji Menurut (PP/SK) : SK PPPK Nomor : ……. Tanggal : …......
a. Masa Kerja Golongan : (Lihat di SK)
b. Masa Kerja Keseluruhan : (Lihat di SK)
c.  Gaji Pokok : (Lihat di SK)
d.  Besarnya Penghasilan : .-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : (Lihat di SK PPPK)
(Nama Unit Kerja masing-masing) misalnya : SDN 22 Arga Makmur, dll.)

17 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 (dua) Orang

Tanggal Pekerjaan/NIP/Sekolah/ Ket Tunjangan Keluarga

No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat Lahir
Lahir Kawin Sudah/Belum (AK,AT,AA) (dapat/ tidak)
1 ANI Bengkulu Utara 11-Jul-1987 4-Feb-2012 IRT Istri Dapat

2 DANU Bengkulu Utara 3-Feb-2013 - Sekolah SD AK Dapat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Bengkulu Utara, Juli 2023

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. BENGKULU UTARA Pegawai Yang Bersangkutan

xxxxxxxxxxx BADU
NIP. ………. NIP………………………….

Keterangan :
AK Anak Kandung
AT Anak Tiri
AA Anak Angkat
seluruh formulir wajib diisi
angan Keluarga
 VERIFIKASI KP4 OLEH BKPSDM
PPPK TAHUN 2023

NAMA CPNS/ PPPK : ………………………………………

UNIT KERJA : …………………………………………
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK

1 Blangko KP4

2 KTP

3 KK

4 Akte Nikah (bagi yang sudah menikah)

5 KTP Istri/suami (bagi yang sudah menikah)

6 Akte kelahiran anak (bagi yang sudah punya anak)

surat Keterangan Kuliah Anak (bagi yang punya anak berusia

7
diatas 21 tahun dan masih bersekolah/ kuliah)

8 SK PPPK

9 SK Jabatan Fungsional

10 SPMT dari unit Kerja masing-masing

11 Buku Rekening Bank/ Nomor Rekening

12 NPWP

13 Daftar Gaji Suami/Istri (Bagi yang suami/Istrinya PNS/TNI/Polri)

berkas disusun sesuai urutan persyaratan dalam Map Plastik

14
Berlubang Transparan warna Merah

15 Seluruh Berkas dibuat Rangkap 2 (dua Map)

Arga Makmur, Juli 2023

PETUGAS VERIFIKATOR KP4 BKPSDM
……………………………………………………