SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form

KP4
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

ALAMAT LENGKAP : DESA PEKIK NYARING KEC, PONDOK KELAPA KAB. BENGKULU TENGAH
INSTANSI INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan
BENDAHARA : Nurfa Junita
DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Pangihutan

2. NIP NPWP : 196412311986031150
3. Pangkat / Golongan (ruang) : III/d
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tgl. Lahir : Silaen/ 31 DESEMBER 1964
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : KRISTEN/ WNI
8. Alamat Lengkap : Desa Pekik Nyaring Rt.008 Rw. 003
9. Jalan : Pekik Nyaring
a. RT/RW :
b. Desa (Kelurahan) : Pekik Nyaring
c. Kecamatan : Pondok Kelapa
d. KABUPATEN : Bengkulu Tengah
e. No. Telp / HP : 081274731419
f. E-mail : zevaniolivia1@gmail.com
g. No. Rekening : #FMT
10. Pendidikan : SPAG Gizi
11. Agama : KRISTEN
12. T.M.T CPNS & PNS : 31 Maret 1986
13. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemda
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : 4,035,800
a. Gaji Pokok : 4,035,800
b. Besar Penghasilan :
16. Jabatan Struktural / Fungsional : Nutrisionis Penyelia
17. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
18. S.K Terakhir yang dimiliki : III/d
19. Masa Kerja Golongan : 25 TAHUN / 7 BULAN
20. Masa Kerja Keseluruhan : 25 TAHUN / 7 BULAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………….

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ……………… Perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ……………… perbulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan / NIP / Ket (AK, AT, AA,

No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Sekolah / Sudah / MDDG DAN
Lahir Perkawinan Belum TMDDG)

1. Fitri Hariani Lau Baleng 10 Desember 1969 Kawin PNS MDDG

2. Frans Eliezer Panjaitan Pekik Nyaring 29 Agustus 2002 Belum Kawin Mahasiswa AK

Mengetahui Karang Tinggi, 02 Agustus 2022

Yang Bersangkutan

dr. Ramot Pasaribu PANGIHUTAN

NIP: 197601132006041007 NIP: 196412311986031150
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form
KP4
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

ALAMAT LENGKAP : DESA PEKIK NYARING KEC, PONDOK KELAPA KAB. BENGKULU TENGAH
INSTANSI INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan
BENDAHARA : Nurfa Junita, Amd.Gz
DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : DRG. VOLANDA

19891023 KUSUMANINGSARI
201903 2 002 / 73.013.117.4 -
2. NIP NPWP : 311.000
3. Pangkat / Golongan (ruang) : PENATA / III C
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1-Apr-22
5. Tempat / Tgl. Lahir : BENGKULU, 23 OKTOBER 1989
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL. ZAINUL ARIPIN NO.23
9. Jalan :
a. RT/RW : 016/003
b. Desa (Kelurahan) : PADANG NANGKA
c. Kecamatan : SINGARAN PATI
d. KABUPATEN : KOTA BENGKULU
e. No. Telp / HP : 0823-2173-3397
f. E-mail : volandakusuma@gmai.com
g. No. Rekening : 4070206040622
10. Pendidikan : S1 PROFESI KEDOKTERAN GIGI (DRG)
11. Agama : ISLAM
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 MARET 2019 / 01 APRIL 2020
13. Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
14. Status Kepegawaian : AKTIF
15. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. 2.981.500
b. Besar Penghasilan : RP. 3.528.000
16. Jabatan Struktural / Fungsional : DOKTER GIGI AHLI MUDA
17. Jumlah Keluarga tertanggung : -
18. S.K Terakhir yang dimiliki : III C
19. Masa Kerja Golongan : 01 TAHUN 02 BULAN
20. Masa Kerja Keseluruhan : 04 TAHUN 03 BULAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………….

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ……………… Perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ……………… perbulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Pekerjaan / NIP / Ket (AK, AT, AA, MDDG
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Sekolah / Sudah / Belum DAN TMDDG)
Lahir Perkawinan
1. ANDRA YOBI SAPUTRA, ST, MM BENGKULU 3/9/1984 1/27/2017 PNS TMDDG
2. FAHREZA SHAQIEL ALVOLANDRA BENGKULU 10/15/2017 SEKOLAH TMDDG
3. LAUDYA ZELINE ALVOLANDRA BENGKULU 6/1/2021 BELUM SEKOLAH TMDDG
4.

Karang Tinggi, 2023

Mengetahui
Yang Bersangkutan

dr. Ramot Pasaribu

NIP: 197601132006041007 DRG. VOLANDA KUSUMANINGSARI
19891023 201903 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form
KP4
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

ALAMAT LENGKAP : DESA PEKIK NYARING KEC, PONDOK KELAPA KAB. BENGKULU TENGAH
INSTANSI INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan
BENDAHARA : Nurfa Junita
DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Tusnawati, Amd.Keb

2. NIP NPWP : 19650817 198603 2 006
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata TK.I / III.d
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 1986
5. Tempat / Tgl. Lahir : Kemumu, 17 Agustus 1965
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap : Desa Pekik Nyaring Rt.008 Rw. 003
9. Jalan : Pekik Nyaring
a. RT/RW :
b. Desa (Kelurahan) : Pekik Nyaring
c. Kecamatan : Pondok Kelapa
d. KABUPATEN : Bengkulu Tengah
e. No. Telp / HP : 082178637030
f. E-mail : tusnawatibkl@gmail.com
g. No. Rekening : #FMT
10. Pendidikan : D3 Kebidanan
11. Agama : ISLAM
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 Maret 1986
13. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemda
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : 4,545,000
a. Gaji Pokok : 4,545,000
b. Besar Penghasilan :
16. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Penyelia
17. Jumlah Keluarga tertanggung :
18. S.K Terakhir yang dimiliki : III/d
19. Masa Kerja Golongan : 31 TAHUN / 9 BULAN
20. Masa Kerja Keseluruhan : 31 TAHUN / 9 BULAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………….

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ……………… Perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ……………… perbulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan / NIP / Ket (AK, AT, AA,

No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Sekolah / Sudah / MDDG DAN
Lahir Perkawinan Belum TMDDG)

1.
2.

Mengetahui Karang Tinggi, 20 Januari 2023

Yang Bersangkutan

dr. Ramot Pasaribu TUSNAWATI, Amd. Keb

NIP: 197601132006041007 NIP: 19650817 198603 2 006