PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (CPNS)

NIP : 1 9 8 7 1 2 1 0 2 0 2 0 1 2 2 0 0 5
(18 digit)
NIP2
(18 digit)

NAMA : Q U R O T U L A I N I , S. P d. I

UNIT KERJA*) : SDN 1 Banteran KORWILCAM Sumbang Dinas Pendidikan Kabupaten

Banyumas

INSTANSI KERJA : Pemerintah Kabupaten Banyumas

Berkas Yang Harus Dilengkapi:
1. FC SK CPNS
2. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
3. FC Ijazah SD s/d terakhir
4. FC Akta Kelahiran, KTP, KK, NPWP, dan BPJS/KIS
5. Jika ada: FC Akta Nikah, Akta Kelahiran Anak, Akta Cerai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
FORMULIR ISIAN PEGAWAI (CPNS)
A. IDENTITAS PEGAWAI (Wajib diisi. Isian huruf dengan huruf KAPITAL/BESAR. Isian
pilihan dengan tanda X)
1. NIP : 1 9 8 4 0 6 0 6 2 0 1 9 0 2 1 0 0 4
2. NIP
2. Nama Lengkap : E K O Y U N I A N T O
(tanpa gelar)

3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) S.Pd.SD (Dibelakang Nama)

Tempat (Kab.)/Tgl.
4.
Lahir
: CILACAP Tgl. 0 6 / 0 6 / 1 9 8 4
5. Jenis Kelamin : X Laki-laki Perempuan
6. Agama : X Islam Protestan Katholik Hindu Budha
7. Status Perkawinan : Belum Kawin X Kawin Janda Duda
8. Alamat Tempat Tinggal
a. Alamat : DUSUN SIDASARI KULON RT.003/RW.001
:
b. Desa /
Kelurahan
: KUBANGKANGKUNG

c. Kecamatan : KAWUNGANTEN
d. Kabupaten : CILACAP
e. Provinsi : Jawa Tengah
9. NO. HP : 083838099318
10. Golongan Darah : X A B O AB

11. NIK : 3301090606840002

12. N.P.W.P. :
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS (Wajib diisi )
1. Nota Persetujuan : Nomor AG23302000108 Tgl. 3 0 / 0 1 / 2 0 1 9
BKN
2. Surat Keputusan : Nomor 816/96/2019 Tgl. 3 0 / 0 1 / 2 0 1 9
CPNS
3. Pejabat yg : BUPATI BANYUMAS
menetapkan
4. Golongan Ruang : III A
5. TMT CPNS : 0 1 / 0 2 / 2 0 1 9
6. Masa kerja : 0 0 Thn 0 0 Bln Gaji Pokok : Rp. 1.965.360

7. Nomor SPMT : Nomor 800 / 034 / 2019 Tgl. 0 1 / 0 3 / 2 0 1 9

C. TEMPAT BEKERJA (Wajib diisi)

1. Tempat Bekerja
a. Jln / Desa / Kelurahan : Jln. Desa Banteran RT.04/RW.04

b. Kecamatan : Sumbang
c. Kabupaten : Banyumas
2. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Ex: Dinas Pendidikan

3. Sub Unit Kerja : SDN 1 Banteran UPK Sumbang Ex: SDN 1 Teluk

4. Mata Pelajaran/Tugas : Guru Kelas Ex: Guru Kelas,

(Khusus GURU) Agama Islam, Agama
Kristen
D. RIWAYAT PENDIDIKAN(Wajib diisi)
Tingkat Nama Sekolah / Nama Kepsek / STTB / Ijasah
No Jurusan Tempat
Pendidikan PTS / PTN Rektor/Direktur Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD - MI AL HIKMAH KAWUNGANTEN SUTIYAH E.IV/k/MI/120/ 11 JUNI
II LOR, 22/97 1997
KAWUNGANTEN KAWUNGANTEN,
LOR CILACAP
2 SLTP - MTs NEGERI KAWUNGANTEN, Drs. BASIRAN E.IV/k/MTs/61/ 12 JUNI
KAWUNGANTEN CILACAP 006/2000 2000

3 SLTA MEKANIK SMK WIJAYA CILACAP M. HASJIM, B.A 03Mk 0181595 3 JUNI
OTOMOTIF KUSUMA 2003

4 DI - - - - - -

5 D II PGSD D II PGSD PURWOKERTO Prof.Dr.M.ATWI 00040228 11 MARET

UNIVERSITAS SUPARMAN, /12008206711 2008
TERBUKA M.Sc
6 D - - - - - -
III/Sarmud

7 D IV - - - - - -

8 S1 PGSD S.1 PGSD PURWOKERTO Prof.Ir. TIAN C E 130952 27

UNIVERSITAS BELAWATI, /12011414561 SEPTEMBER
TERBUKA M.Ed.Ph.D 2011
9 S2 / - - - - - -
SPESIALIS

* Pendidikan diisi sampai dengan PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI DENGAN PENDIDIKAN PADA SK CPNS

E. DATA ORANG TUA KANDUNG (Wajib diisi)

1. Nama Ayah : MAD IBRAHIM
2. Tempat / Tgl. Lahir : BANJARNEGARA Tanggal. 0 1 / 0 2 / 1 9 5 9
3. Pekerjaan : PETANI

4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN KUBANG RT.005/RW.005

a. Desa / Kelurahan : KALIJERUK

b. Kecamatan : KAWUNGANTEN

c. Kabupaten : CILACAP

d. Provinsi : JAWA TENGAH

5. Telepon rumah / HP :

1. Nama Ibu : RIYAYATI

2. Tempat / Tgl. Lahir : CILACAP Tanggal. 0 2 / 1 0 / 1 9 6 2
3. Pekerjaan : PETANI

4. Alamat Tempat Tinggal DUSUN KUBANG RT.005/RW.005

a. Desa / Kelurahan : KALIJERUK

b. Kecamatan : KAWUNGANTEN

c. Kabupaten : CILACAP

d. Provinsi : JAWA TENGAH

5. Telepon rumah / HP :
 F. DATA ISTRI / SUAMI (Wajib diisi, kecuali belum kawin. Termasuk wajib diisi, bagi
yang berstatus janda/duda)
Pendidikan Keterangan
Tempat
Nama Istri / Tanggal Tanggal Umum yang (misal status
No Lahir Pekerjaan
Suami lahir Nikah telah hidup, atau
(Kab)
diselesaikan catatan lain)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. YUNI CILACAP 19 12 S.1 PGSD GURU HIDUP
SUWARNI MARET MARET
1985 2012

G. DATA ANAK(Wajib diisi, kecuali tidak punya anak)

Status
Pendidikan
Tunjanga
Tempat Jenis Anak Umum yg
No Nama Anak Tanggal lahir n Pekerjaan
Lahir Kelamin (Kandung, telah
(dapat,
Tiri, Angkat) diselesaikan
tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. PUTRI CILACAP 26 PEREM ANAK TIDAK MASIH BELUM
DZAKIYYAH DESEMBER PUAN KANDUNG SEKOLAH DI BEKERJA
SHOLEHAH 2012 TK
MASYITOH
IV

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya dan mohon untuk dimasukkan dalam database kepegawaian Pemerintah
Kabupaten Banyumas.

MENGETAHUI: Banyumas, 5 Maret 2019

Atasan Langsung Diisi oleh,

EKO YUNIANTO
ANDI HARJOKO
NIP. 19700628 199703 1 004
Jabatan. Kepala Sekolah SDN 1 Banteran

Tandatangan Atasan langsung dikenai stempel instansi

Cat: Setelah diisi, dicetak, dan ditandatangani, formulir isian pegawai ini beserta syarat kelengkapannya (yang tidak perlu
dilegalisir) diserahkan kepada Unit Kepegawaian instansi Saudara dan kemudian dikirimkan via surat resmi ke Kepala BKDD
Kab. Banyumas c.q Kasubid Data dan Informasi Kepegawaian BKDD paling lambat tanggal 22 Maret 2019.