PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf

2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserah
pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertany

1. No.KK : 3 6 0 4

2. No.KTP / NIK : 3 6 0 4

3. Nama Lengkap : ROUDOTUL GHOLIYAH,S.Pd

4. Gelar Kesarjanaan : …………………………………………….

5. Tempat/ Tgl. Lahir : SERANG

6. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

7. Agama : 1.1 . Islam

8. Usia Per 31 Des 2021 : 27 TAHUN

9. Bank : 1. Bank Jawa Barat

2. Bank Banten
2
.
 2
.
10. Nomor Rekening : 0816036381

11. NPWP : 80.671.083.6-401.000

12. Alamat : LINK.KUBANG WELINGI

RT. : : 008
Desa/Kelurahan *)
Kab/Kota *)

13. No. Hp / WA : 087808848659

14. Email : roudotulgholiyah24@gmail.com

1. Pendidikan Terakhir : 1. Sekolah Dasar / SD

2. SLTP/Sederajat

2. Nama Universitas / Perguruan Tinggi : STKIP BANTEN

3. Pendidikan / Jurusan : PENDIDIKAN MATEMATIKA

4. Nomor Ijazah : 1516-Mat270

5. Tahun &Tanggal Lulus : 23 MARET 2016

1. Perangkat Daerah : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

2. Unit Kerja : SATUAN PENDIDIKAN SMK NEGERI 1 KRAMATWATU

3. Dasar : SK

4. Penugasan : PENDIDIKAN

5. Jabatan : GURU MATEMATIKA

6. Nomor SK : 421.5/800/131/SMKN1KRMTWT/SK/VI/2022

7. Tanggal : 15 JULI 2022

8. Tgl.Awal : O1 JANUARI 2017

9. Tgl.Akhir : 30 JUNI 2023

10. Honorarium : 1.700.000

1. Tahun : 2021-2022

2. Unit Kerja : SMKN 1 KRAMATWATU

3. Dasar : SK

4. Penugasan : PENDIDIKAN

5. Jabatan : WALI KELAS

6. Pejabat : HIKMATULLOH,M.Pd

7. Nomor : 800/147/SMKN1KRMTWT/SK/VII/2022

8. Tanggal : 11 JULI 2022

9. Tgl. Awal : 8 JULI 2021

10. Tgl.Akhir : 11 JULI 2022

11. Honorarium : 500.000 SETELAH POTONG PAJAK ( 475.000 )

*Coret yang tidak perlu

 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI NON ASN

gunakan huruf KAPITAL/ CETAK

harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian

pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

0 7 0 3 0 5 1 7 0

0 7 6 4 0 1 9 4 0

(Didepan Nama) S.Pd

Tgl 2 4

2.2 Perempuan
.
2. Protestan 3. Khatolik

3. Bank Rakyat Indonesia

4. Bank Negara Indonesia
 RW. :003 Telp. : 087808848659
: PURWAKARTA
: KOTA CILEGON

B. PENDIDIKAN

3. SMA/SMK/Sederajat
4.
4 . Strata Satu/S1

C. JABATAN

ERI 1 KRAMATWATU

T/SK/VI/2022
 D. RIWAYAT JABATAN

VII/2022

AK ( 475.000 )
NON ASN

Kepegawaian

0 0 7

0 0 3

(Dibelakang Nama)

Bln 0 1 Thn 1 9 9 4

4. Hindu 5. Budha
 Kode pos : 42437
Kecamatan : PURWAKARTA
Propinsi : BANTEN

5. Magister / S2
6. Doktor / S3
Kramatwatu, Agustus
Pegawai

ROUDOTUL GHOLIYAH, S.Pd

-1-
ramatwatu, Agustus 2022
Pegawai

ROUDOTUL GHOLIYAH, S.Pd

 -1-

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI NON ASN

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. No.KK :

2. No.KTP / NIK :

3. Nama Lengkap : RIKI WAHYUDI

4. Gelar Kesarjanaan : ……………………………………………. (Didepan Nama) (Dibelakang Nama)

5. Tempat/ Tgl. Lahir : SERANG Tgl Bln Thn

6. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha

8. Usia Per 31 Des 2021 : TAHUN

9. Bank : 1. Bank Jawa Barat 3. Bank Rakyat Indonesia

2. Bank Banten 4. Bank Negara Indonesia

10. Nomor Rekening :

11. NPWP :

12. Alamat : LINK.KUBANG WELINGI

RT. : : RW. : Telp. : Kode pos :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Propinsi :

13. No. Hp / WA :

14. Email :
B. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Terakhir : 1. Sekolah Dasar / SD 3. SMA/SMK/Sederajat 5. Magister / S2

2. SLTP/Sederajat 4. Strata Satu/S1 6. Doktor / S3

2. Nama Universitas / Perguruan T:

3. Pendidikan / Jurusan :

4. Nomor Ijazah :

5. Tahun &Tanggal Lulus :

C. JABATAN

1. Perangkat Daerah : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

2. Unit Kerja : SATUAN PENDIDIKAN SMK NEGERI 5 KOTA SERANG

3. Dasar : SK

4. Penugasan : PENDIDIKAN

5. Jabatan :

6. Nomor SK :

7. Tanggal :

8. Tgl.Awal :

9. Tgl.Akhir :

10. Honorarium :

D. RIWAYAT JABATAN

1. Tahun :

2. Unit Kerja :

3. Dasar :

4. Penugasan :

5. Jabatan :

6. Pejabat :

7. Nomor :

8. Tanggal :

9. Tgl. Awal :

10. Tgl.Akhir :

11. Honorarium :

*Coret yang tidak perlu

SERANG, Agustus 2022
Pegawai