PEMERINTAH

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(KHUSUS UNTUK CPNS)

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta menggunakan huruf KAPITAL/CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi
kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1 9 9 1 0 3 1 6 2 0 2 0 1 2 1 0 0 7
2. Nama Lengkap : MUHAMMAAD HENDRA FATRIYADI
3. Gelar Kesarjanaan : NERS (di depan nama) S. Kep (di belakang nama)
4. Tempat, Tgl. Lahir : LOMBOK BARAT Tgl. 1 6 Bln. 0 3 Thn. 1 9 9 1
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat Depdagri 3. PNS Pusat Depdagri DPB 5. PNS Pusat Dep. Lain DPK
2. PNS Pusat Depdagri DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Dep. Lain DPB
8. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
9. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN SEDAYU TENGAH RT.002 RW.000 DESA KEDIRI SELATAN KEC. KEDIRI
KAB. LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
Propinsi : NTB Kecamatan : KEDIRI
Kabupaten/Kota : LOMBOK BARAT Kelurahan/Desa : KEDIRI SELATAN
10. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

B. PENGALAMAN BEKERJA SEBELUM SEBAGAI CPNS

1. Instansi/Perusahaan : SILOAM HOSPITALS MATARAM

2. Kedudukan/Jabatan : NURSE PROFESSIONAL
3. Masa Kerja : 0 Tahun 11 Bulan

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor AG-25200000291 Tgl. 3 0 Bln. 1 1 Thn. 2 0 2 0

2. Pejabat yang menetapkan : H. ZULKIEFLIMANSYAH

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 813.3/1518/BKD/2020 Tgl. 1 8 Bln. 1 2 Thn. 2 0 2 0

4. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA, III / A

5. T.M.T CPNS : Tgl. 0 1 Bln. 1 2 Thn. 2 0 2 0

6. Tgl. Melaksanakan Tugas : Tgl. 0 4 Bln. 0 1 Thn. 2 0 2 1
7. Nomor STTP : 800/42/RSMA/I/2021
8. Tanggal STTP : Tgl. 0 5 Bln. 0 1 Thn. 2 0 2 1
 D. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prop. *) : NUSA TENGGARA BARAT

b. Kabupaten / Kota *) : SUMBAWA BESAR
c. Kecamatan : SUMBAWA
d. Desa / Kelurahan *) : SAMAPUIN
3. Unit Kerja : SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
4. Lokasi Kerja
a. Departemen / Prop. *) : NUSA TENGGARA BARAT
b. Kabupaten / Kota *) : SUMBAWA BESAR

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : H. ZULKIEFLIMANSYAH

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 199103162020121007 Tgl. 1 8 Bln. 1 2 Thn. 2 0 2 0

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjbt Negara 4. Non Struktural
4. Eselon : 11. I.a 21. II.a 31. III.a 41. IV.a 51. V.a 99. Non Eselon
12. I.b 22. II.b 32. III.b 42. IV.b 52. V.b
5. Nama Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA

6. SK Pelantikan : Nomor Tgl. Bln. Thn.

7. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

F. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA KEPALA STTB

NAMA SEKOLAH /
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT SEKOLAH /
PTS / PTN
REKTOR
NOMOR TANGGAL

423.7/647/Ci/
SD/MI SDN 1 KEDIRI KEDIRI Drs. MUH. TAUFIK DI/DIKPOR 23 JUNI 2003
A

MTs.12/17.01
MTs. DA`WAH ISLAMIYAH
SMP/MTs KEDIRI H. TOHRI, S. Ag /PP.01.1/0109 26 JUNI 2006
PUTRA KEDIRI
/2006
MA.012/19.01/
MA. DA`WAH ISLAMIYAH H. MOH.
SMA/MA IPA KEDIRI PP.01.1/078/20 15 JUNI 2009
PUTRA KEDIRI FAHRIZAL, S. Pd. I
09

UNIVERSITAS Drs. FAUZAN, M. 2016.2.06.03.

S1/SARJANA S1 KEPERAWATAN MALANG 16 MEI 2016
MUHAMMADIYAH MALANG Pd 0644

UNIVERSITAS Drs. FAUZAN, M. 149012017

PROFESI NERS MALANG 11 NOV 2017
MUHAMMADIYAH MALANG Pd 005284

1. Nama Ayah : Drs. H. FATAHULLAH

2. Tempat, Tanggal Lahir : SUMBAWA Tgl. 1 1 Bln. 0 7 Thn. 1 9 6 2

3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN SEDAYU TENGAH RT.002 RW.000 DESA KEDIRI SELATAN KEC. KEDIRI
KAB. LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
1. Nama Ibu : H. MARIYANI

2. Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH Tgl. 3 1 Bln. 1 2 Thn. 1 9 6 5

3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN SEDAYU TENGAH RT.002 RW.000 DESA KEDIRI SELATAN KEC. KEDIRI
KAB. LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
 V. DATA ISTRI /SUAMI
NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

KARYAWAN
BAIQ DWI LAKSMI KURNIATI MATARAM, 02-06-1992 12-12-2020 S1 PENDIDIKAN
HONORER

W. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDER PEKERJAAN
UMUM
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
SASAK ARAB
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
JAWA INGGRIS
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
SUMBAWA
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

SUMBAWA, 19 JANUARI 2021

Mengetahui, diisi oleh,
Atasan Langsung,
Kepala Sub. Bidang/Kepala Seksi
_____________________________ __________________________________
NIP. NIP.