1

Pas Foto
3x4
berwarna
dengan
berseragam
keki lengkap
(2 lembar) FORMULIR ISIAN PEGAWAI
KABUPATEN PEKALONGAN

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama : 5 0 0 1 2 9 4 4 6
02 NIP Baru : 1 9 6 9 1 1 0 5 2 0 0 6 0 4 2 0 0 3
03 Nama Pegawai : SITI NURHAWA,SPd.SD
04 Tempat Lahir : PEKALONGAN
05 Tanggal Lahir : 0 5 1 1 1 9 6 9
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : DK.MANGGAL RT 01,RW 01 DS. LEGOKGUNUNG,KEC.WONOPRINGGO KAB.PEKALONGAN

13 No. Telepon / HP : 0 8 5 8 7 6 1 7 3 5 6 1
14 Nomor Karpeg : N 2 5 2 9 6 4
15 Nomor Kartu ASKES : 0 0 0 0 0 7 8 2 4 8 1 5 8
16 Kartu Taspen : 5 0 0 1 2 9 4 4 6
17 Nomor Karis / Karsu : M 2 6 4 2 8 3
18 N P W P : 4 9 4 9 4 1 4 4 6 - 5 0 2 0 0 0
19 N I K : 3 3 2 6 1 2 4 5 1 1 6 9 0 0 0 1
20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01 TGL SK CPNS : 2 8 1 2 2 0 0 6
02 Nomor SK : 813/100/2006
03 TMT CPNS : 0 1 0 4 2 0 0 6
04 Golongan / Ruang : II/ a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01 No SK : 821/114/2007

02 TGL SK PNS : 2 5 0 9 2 0 0 7

03 Golongan / Ruang : II / a

04 TMT PNS : 0 1 1 0 2 0 0 7

05 Sumpah / Janji :
 2

D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

01 Ditetapkan oleh : BUPATI PEKALONGAN

02 No SK : 823/123/KP/IV/2015

03 TANGGAL SK : 3 1 0 3 2 0 1 5

04 Golongan / Ruang : III / A

05 TMT PANGKAT : 0 1 0 4 2 0 1 5

06 Masa kerja : 1 8 Tahun 0 5 Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01 TMT Gaji Berkala : 0 1 1 1 2 0 1 4

02 Masa kerja gaji : 2 3 Tahun 0 0 Bulan

03 Gaji Pokok : 2.820.000

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01 Ditetapkan oleh : BUPATI
02 Nomor SK
:
Jabatan
03 Tgl SK Jabatan : 0 1 0 4 2 0 0
04 TMT Jabatan :
05 Jabatan Terakhir : GURU MADYA
06 Eselon :

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat : PERGURUAN TINGGI

02 Jurusan : PGSD
03 Nama Sekolah : UNIVERSITAS TERBUKA
04 Tempat : JAKARTA
05 Kasek/Rektor/Dir : Prof.Ir.BELAWATI,M.Ed,Ph.D
06 No. Ijazah : CE 131537/12011415146
07 Tanggal Ijazah : 2 7 0 9 2 0 1 1

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01 Tingkat : PROPINSI
02 Tanggal Selesai : 2 7 0 6 2 0 1 4

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah : ANSHORI
02 Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN 1 9 3 9
03 Alamat :

01 Nama Ibu : PATONAH

02 Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN 1 9 4 5
03 Alamat : DS.DOROREJO KEC.DORO KAB.PEKALONGAN PROPINSI JAWA TENGAH
 3

J. DATA SUAMI / ISTRI

01 Nama : SUTARJO
02 Tempat /Tgl Lahir : PEKALONGAN 0 4 0 1 1 9 6 6
03 No. Akta/Tgl Menikah : 215/36/X/1990 2 8 1 1 1 9 9 0
04 Tunjangan : -

K. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT LHR TGL LHR JK TUNJANGAN STATUS
1 IBNU IRFAN PEKALONGAN 2 2 1 2 1 9 9 1 TDK DPT ANAK KANDUNG

2 ALFIAN SULISTIYO PEKALONGAN 0 6 1 2 1 9 9 3 DAPAT ANAK KANDUNG

3 MUHAMMAD HANIF 0 3 0 1 2 0 0 2 DAPAT ANAK KANDUNG

RISQIAWAN

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PANGKAT/GOL NO SK TGL SK TMT PANGKAT
1 `PENGTUR MUDA/IIA 813/100/2006 28 DESEMBER 2006 1 APRIL 2006

2 PENGATUR MUDA/IIA 821/114/2007 25 SEPTEMBER 2007 1 OKTOBER 2007

3 PENGATUR MUDA TK.I/IIB 823/141.a/KP/X/2009 30 SEPTEMBER 2009 1 OKTOBER 2009

4 PENGATUR /IIC 823/207/KP/IV/2012 30 MARET 2012 1 APRIL 2012

5 PENGATUR/IIC 821.2/694/2012 31 DESEMBER 2012 31 DESEMBER 2013

6 PENATA MUDA/IIIA 823/123/KP/IV/2015 31 MARET 20015 1 APRIL 2015

M. RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TMT SK TMT JABATAN
01 813/100/2006 28 DESEMBER 2006 1 APRIL 2006
GURU PRATAMA

02 GURU PRATAMA 821/114/2007 25 SEPTEMBER 2007 1 OKTOBER 2007

03 GURU PRATAMA TK.I 823/141.a/KP/X/2009 30 SEPTEMBER 2009 1 OKTOBER 2009

04 GURU MUDA 823/207/KP/IV/2012 30 MARET 2012 1 APRIL 2012

05 GURU PERTAMA 821.2/694/2012 31 DESEMBER 2012 31 DESEMBER 2012

06 GURU PERTAMA 823/123/KP/IV/2015 31 MARET 2015 1 APRIL 2015

 4

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
1 SEKOLAH DASAR SD NEGERI GETAS,DS GETEAS 248348
,SOEPARDI.B

2 SEKOLAH UMUM SMP NEGERI DORO,DORO,YANTO 03 OB ob 1700790

TK.PERTAMA SUTRISNO

3 SEKOLAH PENDIDIKAN SPG NEGERI PEKALONGAN 03 OC oj 0061034

GURU

3 PERGURUA TINGGI UNIVERSITAS 00016476/12007203732

TERBUKA,JAKARTA,Prof.Dr.MATWI
SUPARMAN,MSc.

4 PERGURUAN TINGGI UNIVERSITAS CC 131537/12011415146

TERBUKA,JAKARTA,Prof.Ir.TIAN
BELAWATI,M.Ed,Ph.D.

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
PELATIHAN KURIKULUM 2004
1. 27 SEPTEMBER 2004 893.3/2054.38/2004
TINGKAT KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN WONOPRINGGO 29 SEPTEMBER 2004 30 SEPTEMBER 2004
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
30 JAM
PEKALONGAN

KEGIATAN PROGRAM PEMBERDAYAAN

2. 6 FEBRUARI 2009 893.3/074/2009
KKG GURU KELAS IV

DIKLAT PENYUSUNAN PEMBELAJARAN

3. 7 JULI 2010 893.3/1795/2010
BAGI GURU KELAS SD

PENYUSUNAN PERANGKAT
4. PEMBELAJARAN BAGI GURU MAPEL 6 OKTOBER 2010 893.3/2792/2010
BAHASA INGGRIS

5. PELATIHAN IMPLEMENTASI 29 OKTOBER 2013 893.3/3348/2013

 5

KURIKULUM 2013

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
29693 /11 /PRAJAB / II /LAN / 200716721
DIKLAT PRAJABATAN GOL II ,DI 4 JUNI-14 JUNI 2007,100
1 /DIKLAT PRAJAB GOL II/DDN/2007,TANGGAL
, KAJENANGKATAN V JAM
14 JUNI 2007
2 SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 15 0ktober 2012 1121202704164

R. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
PELATIHAN KURIKULUM 2014
1. 27 SEPTEMBER 2004 893.3/2054.38/2004
TINGKAT KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN WONOPRINGGO 29 SEPTEMBER 2004 30 SEPTEMBER 2004
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
30 JAM
PEKALONGAN

PEMBELAJARAN TEMATIK DAN

2. 16 JULI 2008
PENERAPANNYA
KECAMATAN WONOPRINGGO 16 JULI 2008
UPTD KECAMATAN WONOPRINGGO

PELATIHAN IMPLEMENTASI
3. 29 OKTOBER 2013 893.3/3348/2013
KURIKULUM 2013
UPT DINDIKBUD WONOPRINGGO 31 OKTOBER 2013 31 OKTOBER 2013
DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KABUPATEN 30 JAM
PEKALONGAN

WORKSHOP IMPLEMENTASI
4. KURIKULUM 2013 MUATAN LOKAL 8 MARET 2014 033/SW/KP/III/2014
BAHASA JAWA
GEDUNG DAKWAH MUHAMMADIYAH
9 MARET 2014 9 MARET 2014
KAJEN
KORAN PENDIDIKAN 33 JAM

PELATIHAN IMPLEMENTASI
5. 23 JUNI 2014 604/JI9.3/DL/2014
KURIKULUM TAHUN 2013
SDN 01 ROWOKEMBU KABUPATEN
27 JUNI 2014 5 JULI 2014
PEKALONGAN
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN
6. 52 JAM
MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA
TENGAH

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
No SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
 6

NAMA
MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
Kegiatan Lokakarya pembelajaran
1 Tanggal 16 Juli 2008
tematik dan penerapannya
T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI
KURSUS DIDALAM DAN LUAR
TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
Kajen , Juni 2015

MENGETAHUI
Atasan Langsung Diisi oleh

SULAMI,S.Pd.SD SITI NURHAWA,S.Pd.SD

NIP. 197104041993032018 NIP. 196911052006042003

a. , STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH, TASPEN, KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK,
SERTIFIKAT, DLL