1

Pas
Foto 3
x4
berwarn
a
dengan
berseraga FORMULIR ISIAN PEGAWAI
m keki KABUPATEN PEKALONGAN
A. IDENTITAS PEGAWAI

01 NIP Lama : 5 0 0 1 1 2 4 9 8
02 NIP Baru : 1 9 7 3 0 2 2 2 2 0 0 3 1 2 2 0 0 0 4
03 Nama Pegawai : MURYANTI
04 Tempat Lahir : Pekalongan
05 Tanggal Lahir : 2 2 0 2 1 9 7 3
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Ds. Wonorejo Kec. Wonopringgo Kab. Pekalongan

13 No. Telepon / HP
0 8 1 5 6 5 5 4 6 1 0
:
L 1 6 8 2 7 1
14 Nomor Karpeg :
0 0 0 0 0 7 8 0 8 0 3 3 2
15 Nomor Kartu ASKES :
5 0 0 1 1 2 4 9 8
16 Kartu Taspen :
J 0 1 4 6 6 0
17 Nomor Karis / Karsu :
3 4 2 7 3 0 3 9 7 - 5 0 2 0 0 0
18 N P W P :
3 3 2 6 1 2 2 2 0 2 7 3 0 0 0 1
19 N I K :
20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 22 0 0 3
01 TGL SK CPNS :2 3
02 Nomor SK TMT CPNS
: 813/205/2003
03 Golongan / Ruang
04 : 0 1 1 2 2 0 0 3
: Penata Muda Tk. I/III/b

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

: 821.1/08/2005
01 No SK
02 TGL SK PNS
: 1 5 0 2 2 0 0 5
03 Golongan / Ruang TMT PNS
04 Sumpah / Janji : Penata Muda Tk. I /III/b
05
:0 1 0 2 2 0 0 5
: SUDAH / BELUM *)

D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

: GUBERNUR JAWA TENGAH
Ditetapkan oleh
: 823.4/122/2015
No SK
 2

03 TANGGAL SK : 1 3 0 3 2 0 1 5
04 Golongan / Ruang : IV.a
05 TMT PANGKAT : 0 1 0 4 2 0 1 5
06 Masa kerja : 1 3 Tahun 0 8 Bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
01 TMT Gaji Berkala : 0 1 0 8 2 0 1 3
02 Masa kerja gaji : 1 2 Tahun 0 0 Bulan
03Gaji Pokok : Rp. 2.982.000,
F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)
: BUPATI PEKALONGAN
01 Ditetapkan oleh
02 Nomor SK Jabatan
: 821.2/161/2012
Tgl SK Jabatan TMT Jabatan Jabatan Terakhir
Eselon KAPUS BOJONG II
03 :0 1 0 3 2 0 1 2
04 :0 1 0 3 2 0 1 2
05
06 : KAPUS BOJONG II
: IV.a

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat Jurusan : SI Profesi Dokter

02 Nama Sekolah Tempat
: FK
Kasek/Rektor/Dir No. Ijazah
03 Tanggal Ijazah : UNIV. ISLAM SULTAN AGUNG
04 : SEMARANG
05 : dr. H. Machfud2 ibawi, DSTHT
06 : 01.2000.0490/SA/0723
07

: 0 8 0 92 0 0 0

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

Tingkat :
Tanggal Selesai :

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

Nama Ayah : SUCHARI
Tempat/Tgl Lahir : PEKALONGAN
1 3 1 0 1 9 4 3
03 Alamat: DS. WONOREJO KEC WONOPRINGGO KAB. PEKALONGAN

01 Nama Ibu Tempat/Tgl: Lahir

TASMANAH
02 Alamat :PEKALONGAN
0 11 2 1 9 5 3
03
: DS. MENJANGAN KEC. BOJONG KAB. PEKALONGAN

J. DATA SUAMI / ISTRI

TRI ADI SUHIRNARNO, SH
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
KLATEN 1 9 1 0 1 9 6 2
No.Akta/Tgl Menikah :
2002 3 0 0 8 2 0 0 2
 3

04 Tunjangan :DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK
NONAMA ANAK TMPT LHR TGL LHRJK TUNJANGAN STATUS
MAZIDATU K PEKALONGAN 0 6 0 6 2 0 0 3 DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
RISKA AMALIA. A PEKALONGAN 0 3 0 5 2 0 0 7 DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT
CPNS/II/b 813/205/2003 23-12-2003
Penata Muda 821.1/08/2005 15-02-2005
Tk I / III/b
Penata / III/c 823/116a/KP/X/2007 26-09-2007
Penata Tk. I 823/95/KP/IV/2011 01-04-2011
/ III/d
Pembia /IVa 823.4/122/2015 01-04-2015

M. RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TMT SK TMT JAB

01 KEPALA PUSK IV.a 821.2/161/2012 01-03-2012 01-03-2012

02

03

04

05

06
 4

N. RIWAYAT PENDIDIKAN
UMUM NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
SD SD NEGERI WONOPRINGGO
030A0a145748
01 WONOPRINGGO
25 MEI 1985
DANURI
SMP SMP NEGERI WONOPRINGGO
030B0b1558616
WONOPRINGGO
15 JUNI 1988
R. HARTONO DIBYOPRANOTO
SMA ( FISIKA) SMA NEGERI KAJEN
030B090088455
KAJEN
31 MEI 1991
HADIMOER, BA
S1 Profesi Dokter UNISSULA/ UNIV ISLAM SULTAN 01.2000.0490/SA/0723
AGUNG SEMARANG
Dr.H. MACHFUD2 IBAWI, DSTHT

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
No TEMPAT MULAI
NOMOR
PENYELENGGARA SELESAI
TANGGAL
ANGKATAN JML JAM
 5

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
No TEMPAT MULAI
NOMOR
PENYELENGGARA SELESAI
TANGGAL
ANGKATAN JML JAM

PELATIHAN MANAJEMEN PUSK 893.3/308749/X/2012

14-19 OKT 2012
BPTPK 60 JAM 19-10-2012

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
No TEMPAT MULAI
NOMOR
PENYELENGGARA SELESAI
TANGGAL
ANGKATAN JML JAM

R. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
No TEMPAT MULAI
NOMOR
PENYELENGGARA SELESAI
TANGGAL
ANGKATAN JML JAM

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
 6

SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIU
M TANGGAL SERTIFIKAT

NAMA TEMPAT
No MULAI SELESAI
PENYELENGGARA NOMOR
ANGKATAN JML JAM
TANGGAL

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI
NAMA TEMPAT TANGGAL SERTIFIKAT
PENYELENGGARA
No ANGKATAN MULAI SELESAI
JML JAM NOMOR
TANGGAL

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Bojong,1 Juni
2015......................., ...............................................
MENGETAHUI
Atasan Langsung Diisioleh

dr. SUTANTO SETIABUDI,M.Kes dr.MURYANTI

NIP. 19590614 198511 1 NIP. 19730222 200312 2 004
002

CATATAN :

a. Kebenaran data dalamformulirinisangatdiperlukanuntukmenunjangvaliditas DATA PERSONALanda;

b. Kesalahanpengisiandan / ataukekosonganpadasalahsatu item akanmengakibatkanterhambatnya proses
otomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer, sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA
PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji );
c. Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertas lain;
 7
d. PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar
bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.

Pas
Foto 3
x4
berwarn
a
dengan
berseraga FORMULIR ISIAN PEGAWAI
m keki
KABUPATEN PEKALONGAN
U. IDENTITAS PEGAWAI

01 NIP Lama : 5 0 0 1 1 8 1 2 2
02 NIP Baru : 1 9 7 8 0 5 2 0 2 0 0 5 0 1 2 0 2 2
03 Nama Pegawai : DYAH SETYANTI
04 Tempat Lahir : Semarang
05 Tanggal Lahir : 2 0 0 5 1 9 7 8
06 Jenis Kelamin : L/P)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Rumah Dinas Puskesmas Bojong II
Ds. Kalipancur RT 12 RW 05, Kec. Bojong, Kab. Pekalongan.
13 No. Telepon / HP : 0 8 2 1 3 8 2 4 2 2 9 5
14
Nomor Karpeg : M 2 1 5 5 0 4
15
Nomor Kartu ASKES : 0 0 0 0 0 7 8 0 8 0 1 1 7
16
Kartu Taspen : 5 0 0 1 1 8 1 2 2
17 Nomor Karis / Karsu :
18 N P W P : 5 4 2 5 2 2 0 8 1 - 5 0 3 0 0 0
19 N I K : 3 3 7 4 1 3 6 0 0 5 7 8 0 0 0 1
20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

V. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

0 12 0 0 5
01 TGL SK CPNS :0 1
02 Nomor SK TMT CPNS
: 813/12/2005
03 Golongan / Ruang
04 : 0 1 0 3 2 0 0 5
: PENGATUR II/c
 8

W. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01No SK : 821/68/2006
02 TGL SK PNS : 0 1 1 0 2 0 0 6

03 Golongan / Ruang : PENGATUR II/c

04 TMT PNS : 0 1 1 0 2 0 0 6
: SUDAH / BELUM *)
05Sumpah / Janji X. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR
: BUPATI PEKALONGAN
: 823/124.a/KP/IV/2014
01 Ditetapkan oleh No SK TANGGAL SK
02 Golongan / Ruang TMT PANGKAT
03 Masa kerja
04 : 0 1 0 4 2 0 1 4
05
06 : Penata Muda Tk.I III/b
: 0 1 0 4 2 0 1 4
: 0 7 Tahun 0 3 Bulan

Y. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01 TMT Gaji Berkala :0 10 1 2 0 1 5
02 Masa kerja gaji Gaji Pokok
:0 8Tahun 00 Bulan
03
: Rp. 2.734.600,
JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)
Z.
: BUPATI PEKALONGAN
01 Ditetapkan oleh
02 Nomor SK Jabatan
: 821.2/97/2011
Tgl SK Jabatan TMT Jabatan Jabatan Terakhir
Eselon PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN PUSKESMAS BOJONG II
03 :0 7 0 4 2 0 1 1
04 :0 7 0 4 2 0 1 1
05
06 : PERAWAT GIGI PELAKSANA
: -

AA. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat Jurusan : D IV
02 Nama Sekolah Tempat
: KESEHATAN
Kasek/Rektor/Dir
GIGI KOMUNITAS
No. Ijazah
03 Tanggal Ijazah : POLTEKKES DEPKES
04 : SEMARANG
05 : SUGIYANTO, S.Pd, M.App.Sc.
06 : 004/K1/2010
07

: 0 8 0 2 2 0 1 0

AB. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

Tingkat :
Tanggal Selesai :

AC. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah Tempat/Tgl
: Lahir
SISWO (Alm.)
02 Alamat : PATI
1 5 0 2 1 9 4 0
03
: Jl. Rorojonggrang Timur XIII, RT 04 RW 06, Kel.Manyaran, Kec. Semarang Barat, 50147

01 Nama Ibu : SUTARTI

 9

Tempat/Tgl Lahir :SEMARANG 0 3 0 4 1 9 4 8

Alamat : Jl. Rorojonggrang Timur XIII, RT 04 RW 06, Kel.Manyaran, Kec.Semarang Barat, 50147

AD.DATA SUAMI / ISTRI

:KISDIANTORO
01 Nama
02 Tempat/Tgl Lahir : SEMARANG 0 6 0 2 1 9 7 7
03 No.Akta/Tgl Menikah : 0 2 0 6 2 0 0 7

04 Tunjangan :DAPAT / TIDAK *)

AE. DATA ANAK

N TMPT LHR TGL LHR STATUS
O NAMA ANAK JK TUNJANGAN

HANIN HUSAINI PEKALONGAN 1 80 3 2 0 0 8L DPT / TDK *) DPT /KANDUNG

TDK *) DPT
/ TIRI
/ TDK
/ ANGKAT
*) *) KANDUNG / T
HANA HASANAH SEMARANG0 40 8 2 DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
0 1 2P

AF. RIWAYAT KEPANGKATAN

No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT
1 CPNS/IIc 813/12/2005 01-01-2005 01-03-2005
2 Pengatur IIc 821/68/2006 30-08-2006 01-10-2006
3 Pengatur 823/56/KP/IV/2009 18-03-2009 01-04-2009
TK.I IId
4 Penata 823/277/KP/X/2011 01-10-2011 01-10-2011
Muda IIIa
5 Penata
823/124.a/KP/IV/2014 01-04-2014 01-04-2014
Muda Tk.I
IIIb

AG.RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TMT SK TMT JAB

01 PERAWAT GIGI PELAKSANA 821.2/63/2007 23-05-2007 01-06-2007

PERAWAT GIGI PELAKSANA 821.2/97/2011 07-04-2011 07-04-2011

02 LANJUTAN

03

04

05
 1

AH.RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
SDN PANJANGAN I, SEMARANG BARAT
No.03 OA oa 0017079
1 SD SUMARKO
SMP GEDONG SONGO, SEMARANG
2 SMP No. 03 OA ob 0606809
DRS. SOEMARDIYANTO

3 SMA N 7 SEMARANG
SMA DRS. T. BUDHI No. 03. OB oe 0867915
PRAYITNO
4 DI TEKNIK SIPIL, POLITEKNIK UNDIP, No. P. : 0062
DI SEMARANG Prof. Ir. H. EKO BUDIHARJO, M.Sc
5 DIII KESEHATAN GIGI, POLTEKKES DEPKES No. 010/KJ/2002
DIII SEMARANG ILHAM SETYO BUDI, S.Kp, M.Kes
DIV KESEHATAN GIGI KOMUNITAS,
6 DIV POLTEKKES DEPKES No. 004/K1/2010
SEMARANG SUGIYANTO, S.Pd,
M.App.Sc

AI. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT NAMA TEMPAT TANGGAL STPP
PENYELENGGARA
ANGKATAN MULAI SELESAI
No JML JAM NOMOR
TANGGAL

AJ. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT NAMA TEMPAT TANGGAL STPP
PENYELENGGARA MULAI SELESAI JML JAM
ANGKATAN
No NOMOR
TANGGAL
 1

AK. RIWAYAT DIKLAT

TEKNIS
DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPA NOMOR
SELESAI
T TANGGAL
JML JAM
PENYELENGGARA
ANGKATAN

AL. RIWAYAT PENATARAN TANGGAL

PENATARAN NAMA TEMPAT MULAI SELESAI JML JAM SERTIFIKAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
No NOMOR
TANGGAL

AM. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM NAMA TANGGAL SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENGGARA
ANGKATAN MULAI SELESAI
No JML JAM NOMOR
TANGGAL
 1

AN.
KURSUS DIDALAM DAN LUAR
SERTIFIKAT
NEGERI TANGGAL
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Kajen, 1 Juni 2015

MENGETAHUI
AtasanLangsung Diisioleh

dr. MURYANTI DYAH SETYANTI, S.ST

NIP. 19730222 200312 2 004 NIP. 19780520 200501 2 022

CATATAN :

f. Kebenaran data dalamformulirinisangatdiperlukanuntukmenunjangvaliditas DATA PERSONALanda;

g. Kesalahanpengisiandan / ataukekosonganpadasalahsatu item akanmengakibatkanterhambatnya proses
otomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer, sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA
PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji );
h. Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertas lain;
i. PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar
bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.
j.