Foto Berwarna

Terbaru
(4x6)

Pakaian
PDH

FORMULIR REKONSILIASI DATA

PEMERINTAH KOTA TUAL

PERHATIAN :
1. Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan lengkap, benar dan jelas.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada Petugas yang menangani adminitrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara dengan meminta bukti serah terima.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PNS :
1. N I P : 19760421 200904 1 001
2. Nama Lengkap : ABDUL KABIR BUGIS, ST.MT
3. Gelar : (depan nama) -- (dibelakang nama) MT
4. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 21 April 1976
5. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Protestas 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Status Kepegawaian : 1 CPNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
8. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 2 CLTN 3 Tugas Belajar 4 Pejabat Negara 5 Pegawai
Titipan
9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl. DR. Laimena
RT : 002 RW : 01 Kode Pos : 97614
Desa/Kel *) : Ketsoblak Kecamatan : Dullah Selatan
Kab/Kota *) : Tual Provinsi : Maluku
11. Golongan Darah : 1A 2B 3 AB 4O
12. Nomor KARPEG : B 282147 No. ASKES/BPJS/KIS 0001426956434 No. NPWP 70.698.302.0-941.000
13. Nomor TASPEN : 760421090410010 No. KARIS/KARSU ------------- No. HP 081343442276
14. Alamat E-mail : ferry_friady@yahoo.co.id
15. Asal Pengangkatan CPNS : 1 Umum 2 Ikatan Dinas 3 Honorer Sumpah Janji : 1 Sudah 2 Belum

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………….. Tgl. ……… / …….. / ………
2. Pejabat yang menetapkan : Walikota
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 813.3/SK/26/2009 Tgl. 23 / 04 / 2009
4. Pangkat/Gol. Ruang Awal : Penata Muda/IIIa TMT CPNS 01 / 04 / 2009

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS :

1. Pejabat yang menetapkan : Walikota
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.13/SK/26/2010 Tgl. 31 / 05 / 2010
3. Pangkat/Gol. Ruang Awal : Penata Muda/IIIa TMT PNS 01 / 06 / 2010
4. Sumpah/Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR :

1. Pejabat yang menetapkan : Asisten Bidang Administrasi Umum
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 822.3/080 Jumlah Gaji Rp. 3.021.300 Tgl. 01 / 01 / 2018
3. TMT Kenaikan Gaji Berkala : 14 / 11 / 2017 Masa Kerja Gol Ruang Gaji : 8 Tahun 0 Bulan

E. JABATAN SAAT INI :

1. Pejabat yang menetapkan
2. Surat Keputusan Jabatan
3. Jenis Jabatan
4. Nama Jabatan / Tugas
5. Nama Unit Kerja
6. TMT Jabatan
: Walikota
: Nomor ……………………………………….. Tgl. ……… / …….. / ………
: 1 Jab.Struktural 2 Jab.Fungsional Tertentu (JFT) 3 Jab.Fungsional Umum (JFU)
: Kepala Seksi Pembangunan Jalan dan Jembatan
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Tual
: ……. / …… / ….. No. Surat Pelantikan 821.24/SK/029/2017/KT Tgl. 07/
08/2017
F. RIWAYAT KEPANGKATAN :
Masa Kerja
Surat Keputusan
Nama Pangkat & TMT Golongan Ruang
No
Gol. Ruang Pangkat Pejabat Yang Nomor SK
Tahun Bulan Tgl
Menetapkan Pangkat
1 Penata Muda III/a 01/04/2009 01 02 Walikota 821.13/SK/26/2010 31/05/2010
Penata Muda
2 01/10/2013 04 06 Walikota 823.3/1147/M 29/08/2013
Tingkat I III/b
3 Penata III/c 01/04/2015 06 00 Walikota 823.3/3262/M 31/03/2015

Catatan : Isi Riwayat Pangkat sejak CPNS s/d pangkat terakhir

G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Surat Keputusan
Nama Nama Jabatan
No Eselon TMT Pejabat Yang
Unit Kerja Struktural Nomor Tgl
Menetapkan
Kepala Seksi
Dinas Pekerjaan
1 Pembangunan Prasarana IV.a Walikota 821.24/SK/008/2014/KT 14/03/2014
Umum
Jalan
Kepala Seksi
Dinas Pekerjaan Umum
2 Pembangunan Jalan Dan IV.a Walikota 821.24/SK/029/2017/KT 07/08/2017
Dan Penataan Ruang
Jembatan

Catatan : Isi Riwayat Jabatan Struktural yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir

H. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU :

Surat Keputusan
Nama Nama Jabatan
No AK TMT Pejabat Yang
Unit Kerja Struktural Nomor Tgl
Menetapkan

Catatan : Isi Riwayat Jabatan Fungsional Tertentu yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
(Lampiran SK Jabatan/SK Pangkat terakhir yang tercantum A.K)

I. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Nama Tanda Jasa / Tahun Surat Keputusan
No Asal Perolehan
Penghargaan Perolehan Nomor Tanggal

J. PENUGASAN KELUAR NEGERI :

Surat Keputusan Lama Penugasan
Jenis
No Negara Tujuan Pejabat Yg Tgl. Tgl.
Penugasan Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai
K. PENGUASAAN BAHASA :
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No Kemampuan Kemampuan
Nama Bahasa Nama Bahasa
Bicara Bicara
1 Aktif 1 Aktif
2 Pasit 2 Pasit
1 Aktif 1 Aktif
2 Pasit 2 Pasit

L. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/UMUM :

Fakultas / Nama Nama STTB
Tk. Nama Tempat
Jurusan / Sekolah / Kepsek /
Pend Pendidikan Sekolah Nomor Tgl
Program Studi PTS / PTN Rektor
SD Negeri 5 Simson 17 OA oa
SD Sekolah Dasar - Tual 15/06/1990
Tual Masbaitubun 0032936
Sekolah A.S.
ST Katolik 17 OA od
SLTP Menengah - Pranadinata, Langgur 26/05/1993
Langgur 0012519
Pertama BA
Sekolah
Willem 17 OB on
SMA Menengah - STM Langgur Langgur 25/05/1996
Rahawarin 0090017
Kejuruan
D.I

D.II

D.III

D.IV

Profesi
Fakultas Dr.Ir.H.
Universitas 0535/013-
S.1 S-1 TEKNIK Teknologi Suharyadi, Jakarta 26/10/2003
Mercu Buana S.1/X/2013
Industri MS
Prof. Ir.
Perencanaan
Universitas Roesdiman 0001/MPWK-
S.2 S-2 TEKNIK Wilayah Dan Jakarta 18/02/2014
Tarumanagara Soegiarso, UNTAR/I/2014
Kota
M.Sc, Ph.D
S.3

M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL :

Nama Lama Diklat STTPP
Tempat
Diklat Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Diklat Jam Nomor Tgl
Struktural Mulai Selesai
00009315/DIKLATP
Badan Diklat
IM 25/10/
PIM IV Ambon Provinsi VIII 18/07/2016 25/10/2016 893
TK.IV/81/8171/LAN 2016
Maluku
/2016

Catatan : Lampiran STTP Diklat Struktural Terakhir

N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL :

Nama Lama Diklat STTPP
Tempat
Diklat Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Diklat Jam Nomor Tgl
Fungsional Mulai Selesai
O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS :
Nama Lama Diklat STTPP
Tempat
Diklat Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Diklat Jam Nomor Tgl
Teknis Mulai Selesai

P. RIWAYAT PENATARAN :
Lama Diklat STTPP
Nama Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Penataran Pendaftaran Jam Nomor Tgl
Mulai Selesai

Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM :
Nama Kedudukan Lama Seminar
Seminar / sebagai No.
Tempat Penyelenggara Tgl. Tgl.
Lokakarya / (Peserta/ Jam Sertifikat
Simposium Pembicara) Mulai Selesai

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI :

Lama Diklat STTPP
Nama Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl.
Kursus Kursus Nomor Tgl Nomor Tgl
Mulai

S. DATA ORANG TUA :

1. Nama Ayah : Hi. MAHMUD BUGIS Ket : Hidup / Meninggal *)
2. Tempat / Tgl. Lahir : Ibra (Malra) Tgl 03 / 04 / 1951

1. Nama Ibu : Hj. MAIMUNA BUGIS Ket : Hidup / Meninggal *)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta Tgl 02 / 12 / 1956

T. DATA ISTERI / SUAMI *) :

Tgl Cerai
Nomor Status
Nama Isteri Tempat Tanggal Status Pendidikan (Jika
Akta Pekerjaan Kawin
/ Suami *) Tgl. Lahir Nikah Tunjangan Umum Telah
Nikah ( Cerai /Tidak)
Cerai)
AYU Bandung 01/01/2 190 190 I Tunjangan Wiraswas
SMA Kawin --
YULIANTI 01/07/1990 010 2010 Istri ta
U. DATA ANAK :
Status Anak
Tempat Jenis Pendidikan
Nama Anak Pekerjaan (Kandung/ Ket
Tgl. Lahir Kelamin Umum
Angkat/Tiri)
MUHAMAD KAISAR Makasar Dari Istri
Laki - Laki SD - Kandung
BUGIS 31/12/2007 Pertama
PUTRA PRATAMA Bandung
Laki - Laki SD - Kandung -
FRIADY 03/05/2010
BILQIS UFAIRA PUTRI Bandung
Perempuan TK - Kandung -
FRIADY 01/08/2013
AISYA AFIQAH PUTRI Langgur
Perempuan - - Kandung -
FRIADY 06/01/2017

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Tual, 05 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Diisi Oleh,
Penataan Ruang Kota Tual

( J. P. NGAMELUBUN, SP ) ( ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT )

Nip. 19690327 199703 1 005 Nip. 19760421 200904 1 001