DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIMER
1. Nama
2. Gelar Depan
3. Gelar Belakang
4. NIP Lama
5. NIP Baru
6. Pangkat, Gol./Ruang Akhir
7. Masa Kerja Golongan
8. Tempat Lahir
9. Tanggal Lahir
10. Pendidikan Terakhir
11. Jabatan Akhir
12. Jenis Kelamin
13. Agama
14. Suku Bangsa
15. Status Perkawinan
16. Status Kepegawaian
17. Golongan Darah
18. Alamat Rumah
Telepon/HP
20. Nomor Karpeg
21. Nomor Askes/BPJS
22. Nomor Taspen
23. Nomor Kartu Istri
24. Nomor Kartu Suami
25. NPWP
26. Nomor KTP
27. Instansi
: NI KETUT RENYANI
: -
: AMKL
: -
: 19891001 201102 2 002
: Penata / III c
: 08 Tahun 03 Bulan
: Werdhi Agung
: 01 Oktober 1989
: D3
: Staf Puskesmas Werdhi Agung
: Perempuan
: Hindu
: Indonesia
: Kawin
: PNSD
: O+
: Desa Werdhi Agung Utara, Kec. Dumoga Tengah
: 0853-9632-1011
: Q 307556
: 0000204204295
: 891001110220020
: AB 11002041
: BA 11001509
: 15.615.788.5-824.000
: 7101094107880229
: Dinas Kesehatan Kab.Bolaang Mongondow

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN : AG 27101000158
2. Tanggal Persetujuan BKN : 26 Januari 2011
3. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
4. Nomor SK CPNS : 813/B.08/BKD/SK/05/2011
5. Tanggal SK CPNS : 21 Februari 2011
6. TMT SK CPNS : 01 Februari 2011
 7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur II / c
8. Nomor STTPL : 27.584/I.18/DIKLAT PRAJABATAN II/LAN/2012
9. Tanggal STTPL : 09 Juli 2012
10. TMT Melaksanakan Tugas : 01 Maret 2012
11. Masa Kerja Fiktif : 03 Tahun 00 Bulan

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
2. Nomor SK PNS : 821.12/B.08/BKD/SK/18/2012
3. Tanggal SK PNS : 28 Desember 2012
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur II / c
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. Pangkat, Gol./Ruang TMT
Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
28 Bupati
01 Januari
1 Pengatur / II c 821.12/B.08/BKD/SK/2012 Desember Bolaang
2013
2012 Mongondow
Bupati
01 April 25 April
2 Pengatur Tk I / II d 823/B.08/BKD/SK/04/2014 Bolaang
2014 2014
Mongondow
Bupati
01 April 21 Maret
3 Penata Muda / IIIa 823/B.08/BKD/SK/07/2016 Bolaang
2016 2016
Mongondow
Bupati
01 April 02 Mei
4 Penata Muda Tk I / IIIb 800/B.03/BKPP/SK/08/2018 Bolaang
2018 2018
Mongondow
Bupati
01 April 31 Maret
5 Penata / IIIc 823/B.03/BKPP/SK/121/2021 Bolaang
2021 2021
Mongondow

E. RIWAYAT JABATAN/PINDAH TUGAS

No TMT Surat Keputusan Pejabat yang
Nama Jabatan Eselon
. Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1 - - - - - -

3
 F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
No.16 Dd
1 SD SDN 2 Werdhi Agung I Gusti Made Warsa 29 Juni 2001
0021925
No.17 DI
2 SMP SMPN 1 Dumoga I Ketut Yohantana 24 Juni 2004
2109804
SMA Swadharma No DN-17
3 SMA Drs. Ibrahim Hadi 16 Juni 2007
Werdhi Agung Ma 0339957
Diploma III Kesehatan Poltekes Kemenkes Semuel Layuk, SKM, 13 Oktober
4 No.012515
Lingkungan Manado M.Kes 2010

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

Lama
Pendidika
n
Penyelenggaraan Angkatan/ Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Tempat (Tanggal
Diklat Tahun Jam STTPL
Mulai dan
tanggal
Akhir)
Badan Pendidikan 27.584/I.18/DIKLAT
21 Juni s.d
Dan Pelatihan 174 PRAJABATAN
1 Prajabatan Kotamobagu 2012 09 Juni
Provinsi Sulawesi Jam II/LAN/2012
2012
Utara

3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional

Lama
Pendidika
Tempat Angkatan/
n Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun
(Tgl Mulai Jam STTPL
Diklat
dan Tgl
Akhir)
- - - - - -

4. Pendidikan & Pelatihan Teknis

Lama
Pendidika Nomor
No Tempat Penyelenggara n (Tanggal Jumla dan
Nama Diklat Angkatan/Tahun
. Diklat mulai dan h Jam Tanggal
tanggal STTPL
akhir)
1 - - - - - - -

G. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor
Tempa
Tanggal Jumlah &
No. Nama Penataran t Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Mulai
berakhir Jam Tanggal
Piagam
1 - - - - - - - -
 H. Riwayat Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor &
Nama Tempat Tangga Tanggal Jumlah
No. Penyelenggara Tanggal
Seminar/Lokakarya/Workshop l Mulai berakhir Jam
Piagam
1 - - - - - - -

I. Riwayat Kursus (Suspimpemdagri/Non)

Tempat Tanggal Tanggal Jumlah Nomor &

No. Nama Kursus Penyelenggara
Mulai berakhir Jam Tanggal Piagam
1 - - - - - - -

J. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi
1 - - - - - -

K. Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan

No Tahun
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
. Perolehan
1 - - - - -

L. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai
No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti TMT Akhir Cuti
Cuti

1 - - - - -

M. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

No SK
Jenis Pejabat Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Penugasa
Penugasan Penetap Mulai Akhir
n
1 - - - - - -

N. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

O. Riwayat Keluarga
Orang Tua Laki-Laki & Perempuan
Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 I Ketut Darma Bali 01 Juli 1960 Tani Werdhi Agung -
 2 Ni Ketut Daging Bali 01 Juli 1962 IRT Werdhi Agung -

Mertua Laki-laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
Werdhi Agung -
1 I Nengah Kari Bali 11-05-1955 Tani
Utara
Werdhi Agung -
2 Ni Nyoman Musi Bali 02-09-1958 IRT
Utara

Istri/Suami
Tingkat
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Perkawinan
n
Werdhi 28 Maret 18 Maret PNS
1 I Komang Gede Yasa Strata I
Agung 1988 2013

Anak-anak
Tingkat
Tempat Tanggal Jenis Hubungan
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Kelamin Keluarga
n
Kotamobag 24 April Anak SD -
1 I Wayan Angga Saputra Laki-laki
u 2014 Kandung
Kotamobag 17 Mei Anak SD -
2 Ni Kadek Putri Maharani Perempuan
u 2017 Kandung

P. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 - - -

Q. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
822.3/B.03/BKPP/ 01 Februari 08 Tahun
1 Bupati Bolaang Mongondow 10 Januari 2023
209 2023 02 Bulan

Bolaang Mongondow, 01 Desember 2023

Pegawai Negeri Yang Bersangkutan

Ni Ketut Renyani, AMKL

NIP. 19891001 201102 2 002
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu