1

Pas Foto
3x4
berwarna
berseragam keki
lengkap
1 lembar ditempel
di sini, 2 lembar
dipisah
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
KABUPATEN PEKALONGAN

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama :
02 NIP Baru : 1 9 9 4 0 4 1 6 2 0 2 0 1 2 1 0 1 7
03 Nama Pegawai : Idwin Wapri Piyoga, S.Pd.
04 Tempat Lahir : Pemalang
05 Tanggal Lahir : 1 6 0 4 1 9 9 4
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Jalan :- RT 01 RW 02
Desa / Kelurahan : Kendalsari
Kecamatan : Petarukan
Kota / Kabupaten : Pemalang
13 No. Telepon / HP : 085226776630
14 No. Karpeg : -
15 No. ASKES /BPJS : -
16 No. Kartu Taspen : -
17 Nomor Karis / Karsu : -
18 N P W P : 41.115.519.5-502.000
19 N I K : 3327111604940002

20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)
B. PENGANGKATAN  SEBAGAI CPNS
01  TGL SK CPNS : 3 0 1 2 2 0 2 0
02  Nomor SK : 813/590/2020
03  TMT CPNS : 0 1 1 2 2 0 2 0
04  Golongan / Ruang  : III/a
C. PENGANGKATAN  SEBAGAI PNS
01  No SK :
02  TGL SK PNS  :

03  Golongan / Ruang :

04  TMT PNS :
05  Sumpah / Janji : SUDAH / BELUM *)

D. PANGKAT /  GOLONGAN TERAKHIR
01  Ditetapkan oleh :
02  No SK :
03  TANGGAL SK  :
04  Golongan / Ruang :
 2

05  TMT PANGKAT  :
06  Masa kerja : Tahun Bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
01  TMT Gaji Berkala :
02  Masa kerja gaji  : Tahun Bulan
03  Gaji Pokok : Rp.
F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)
01  Ditetapkan oleh :
02  Nomor SK
:
Jabatan 
03  Tgl SK Jabatan :
04  TMT Jabatan :
05  Jabatan Terakhir :
06  Eselon :

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01  Tingkat : Perguruan Tinggi
02  Jurusan : Pendidikan Kepelatihan Olahraga
03  Nama Sekolah : Universitas Negeri Semarang
04  Tempat : Jl. Raya Sekaran, Kelurahan Sekaran Kec. Gunungpati Kab. Semarang
05  Kasek/Rektor/Dir : Prof. Dr. Fathur Rokhman, M.Hum.
06  No. Ijazah : 16.06.0136
07  Tanggal Ijazah : 0 9 0 2 2 0 1 6
 
H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR
01  Tingkat :
02  Tanggal Selesai :

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah : Agus Suharto
02 Tempat/Tgl Lahir : Pemalang 1 8 0 8 1 9 6 7
03 Alamat : Desa Kendalsari RT 01 RW 02 Kec. Petarukan Kab. Pemalang

01 Nama Ibu : Jumaroh

02 Tempat/Tgl Lahir : Pemalang 0 7 0 2 1 9 6 4
03 Alamat : Desa Kendalsari RT 01 RW 02 Kec. Petarukan Kab. Pemalang

J. DATA SUAMI / ISTRI

01 Nama : Indah Khoirul Nisa, S.Pd.
02 Tempat /Tgl Lahir : Pekalongan 1 9 0 7 1 9 9 3
03 No. Akta/Tgl Menikah   : 0240/040/VIII/2020 1 1 0 8 2 0 2 0
04 Tunjangan : DAPAT / TIDAK *)
K. DATA ANAK

TMPT LHR TGL LHR STATUS

NO NAMA ANAK JK TUNJANGAN 

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

 3

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT

M. RIWAYAT JABATAN

No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TGL SK TMT JAB  

01 Ahli Pertama – Guru - 813/590/2020 30 Desember 2020 01 Desember 2020
Penjasorkes

02

03

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR
1 Sekolah Dasar SD Negeri 01 Wonogiri DN-03 Dd 0483646

Wonogiri Kec. Ampelgading Kab. Pemalang 30 Juni 2005

Sijam Sunarjo

2 SLTP SMP Negeri 1 Ampelgading Dn-03 Dl 0497405

Karangtengah Kec. Ampelgading Kab. 21 Juni 2008

Pemalang
Budiyono, S.Pd., M.Pd.

3 SLTA SMA Negeri 1 Petarukan DN-03 Ma 0051469

IPA Sirangkang, Kec Petarukan Kab. Pemalang 16 Mei 2011

Wahjoe Djoko Soesilo, S.Pd.

4 S1/Sarjana Universitas Negeri Semarang 16.06.0136

Pendidikan Kepelatihan Olahraga Sekaran, Kec. Gunungpati Kab. Semarang 09 Februari 2016

Prof. Dr. Fathur Rokhman, M.Hum.

 4

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP

NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP

NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
 5

R. RIWAYAT PENATARAN

PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT

NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR
TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
 6

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Pekalongan, 18 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala SD Negeri Getas Diisi oleh

Susmitawati, S.Pd. Idwin Wapri Piyoga, S.Pd.

NIP. 198007102008012022 NIP. 199404162020121017

CATATAN :

a. Kebenaran data dalam formulir ini sangat diperlukan untuk menunjang validitas DATA PERSONAL anda;
b. Kesalahan pengisian dan / atau kekosongan pada salah satu item akan mengakibatkan terhambatnya proses otomatisasi DATA ANDA
seterusnya pada data base komputer, sehingga dapat merugikan perkembangan DATA PERSONAL anda ( data kepegawaian
dan/atau data gaji );
c. Apabila dalam pengisian form tidak cukup, bisa ditulis dilembar sebaliknya atau di kertas lain;
d. Petugas Kepegawaian ( Tata Usaha ) dan Bendahara gaji pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat daearah agar
bertanggung jawab atas kelengkapan isian dan pengembalian.
e. Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH,
TASPEN, KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL