PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................

Pasfoto
FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 9 7 4 0 2 2 8 2 0 0 7 0 1 1 0 0 3
2 NIP LAMA 4 2 0 0 2 9 1 9 1
3 NAMA : HARIYADI
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG S.Pd
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : MEDAN Kabupaten/Kota DELI SEDANG
6 TANGGAL LAHIR : 2 8 0 2 1 9 7 4
7 AGAMA : 01.√ ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01.√ Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01.√ Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL :
11 ALAMAT : JL. DIMAN LUBUK MUDA BENGKALIS
Kode Pos 2 8 7 6 1
12 NO TELP/HP : 085271119601
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1.√ PNS Daerah Kab. Bengkalis 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS : 01√ Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02.√ PNS
16 TMT CPNS : 1 0 0 1 2 0 0 7 TMT PNS 0 1 0 1 2 0 0 9

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07.√ S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07.√
07. S.1
S.1 08.
08. S.2
S.2 09.
09. S.3
S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 TEKNIK ELEKTRO
Lulus Tahun 2 0 0 0

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk
2 Unit Organisasi
3 Jenis Jabatan
4 NamaJabatan Struktural
5 Eselon
6 Nama Jab. Fung Tertentu
7 Nama Jab.Fung. Umum
8 Gol.Ruang Awal
9 Gol. Ruang Akhir:
: Pemerintah Kabupaten / Kota …..………………..
: SMK NEGERI I BUKIT BATU
: 01. Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
:
: TMT ESELON
: TMT Jafung
: - TMT Jafung.Umum
: TMT Gol.
TMT Gol.

10 Gaji Pokok Baru : Rp. Masa Kerja . Th: Bl:

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG N 4 3 9 3 4 6
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran Tanggal
4 No. ASKES 0 0 0 0 0 2 1 8 2 9 8 2 5

5 No. TASPEN -
6 No. NPWP 28/422.708.5-212.000 Tanggal NPWP : 2 0 0 1 2 0 0 9

7 GOLONGAN DARAH 0

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 1

IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 813.3/2007/918
III/a 01.01.2007 03 07
17.12.2007 02.10.2007
2

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan Tgl/Bulan/Tahun
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddkan /Konsentrasi/Minat No.Ijazah Pendidikan : Lulus Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/ Rektor
1 SD IMPRES SD 1987 MINGGU
2 SMPN 1 MEULABOH SLTP 1990 T. MUHAMMAD
3 SMKN 1 MEULABOH SLTA LISTRIK 1993 Ir. SOFIAN
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 S1 FPTK IKIP PADANG S.1 ELEKTRO 2004 Prof Dr.A. Muri Yusuf, M.Pd
9 S.2
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon

1 KEPALA SMK NEGERI 1 BUKIT BATU DINAS PENDIDIKAN SMKN 1 BUKIT BATU Kpts.821.29/BKD/ 18.05.2006
2006/64
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1 AUDIO VISUAL 2 9 1 0 2 0 0 9 70
2 PROPESI GURU TK NASIONAL 2 1 0 3 2 0 0 9 120
3 TRAINING FOR INSTRUKTUR 0 9 1 2 2 0 0 9 150
4 TPK 0 1 0 5 2 0 0 8 150

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : KITIK B
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : LUBUK MUDA Tanggal Lahir
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : LUBUK MUDA

B IBU KANDUNG
1 Nama : RAMLAH
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : PERANTAU PERAPAT Tanggal Lahir
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : SUNARMIYANTI
2 Gelar Depan : - Gelar Belakang S.Pd
3 Tempat Lahir : LUBUK MUDA Tanggal Lahir 2 5 0 3 1 9 7 4
4 Agama : ISLAM
5 email :
6 Alamat : JL. DIMAN LUBUK MUDA BENGKALIS

7 NO HP/TELPON :
8 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor Tanggal
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor Tanggal
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : SUNARMIYANTI
14 NIP Suami/Isteri Anda

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. YANITA DEVARASWARI LUBUK MUDA 06.12.2004 PEREMPUAN SD
2. DIMAS TASIA PRAYOGA BANDARJAYA 15.07.2007 LAKI-LAKI SD
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 JL. DIMAN LUBUK MUDA SIAK KECIL
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK BENGKALIS
1.

JL. DIMAN LUBUK MUDA SIAK KECIL

ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK
BENGKALIS
2

JL. DIMAN LUBUK MUDA SIAK KECIL

ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK BENGKALIS
3

4
5

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
Mengetahui dan Menyetujui Pangkalan Jambi, 7 September 2015
Atasan Langsung KEPALA PNS yang mengisi
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

Nama : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama :HARIYADI, S.Pd

NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 19740228 2007011 003

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
Pangkalan Jambi, 7 September 2015
Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi
Atasan Langsung KEPALA
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

NAMA : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama :HARIYADI, S.Pd

NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 19740228 2007011 003

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................
Pasfoto
FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 6 6 8 1 2 1 6 1 9 9 0 0 1 1 0 0 1
2 NIP LAMA 1 3 1 8 7 5 0 7 3
3 NAMA : DEWA SUMARTA
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG S.Pd
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : RUAI Kabupaten/Kota BENGKALIS
6 TANGGAL LAHIR : 1 6 1 2 1 9 6 8
7 AGAMA : 01.√ ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01.√ Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01.√ Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : dewaspk16@yahoo.com
11 ALAMAT : JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1 KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP RIAU
Kode Pos 2 8 7 6 1
12 NO TELP/HP : 082112879988
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1.√ PNS Daerah Kab. Bengkalis 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS : 01√ Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02.√ PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 1 1 9 9 0 TMT PNS 0 1 0 5 1 9 9 1

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I .05.√ D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07.√
07. S.1
S.1 08.
08. S.2
S.2 09.
09. S.3
S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Lulus Tahun 2 0 0 0

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten / Kota …..………………..
2 Unit Organisasi : SMK NEGERI I BUKIT BATU
3 Jenis Jabatan : 01. Struktural 02.√ Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
4 NamaJabatan Struktural :
5 Eselon : TMT ESELON
6 Nama Jab. Fung Tertentu : KEPALA SMK NEGERI 1 BUKIT BATU TMT Jafung 1 8 0 5 2 0 0 6
7 Nama Jab.Fung. Umum : - TMT Jafung.Umum
8 Gol.Ruang Awal : II b TMT Gol. 0 1 0 1 1 9 9 0
9 Gol. Ruang Akhir: IV a TMT Gol. 0 1 0 4 2 0 0 9

10 Gaji Pokok Baru : Rp. Rp 9,953,600.0 Masa Kerja . Th: 1 7 Bl: 0 3

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG E 9 1 3 4 0 1
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran Tanggal
4 No. ASKES
5 No. TASPEN -
6 No. NPWP 68.422.707.7-219.000 Tanggal NPWP :
7 GOLONGAN DARAH

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 1

IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 03902/109.C1/C2-1990 12/SE 1975
II/b 01.01.1990 03 0
10.03.1990 14.10.1975
2
II/c

3
II/d

4
III/a

5
III/b

6 823.3/2002/541 GB- 5302000601

III/c 01.04.2002 10 03
30.05.2002 27.05.2002
7 823.3/BKD/2004/1135 GB-5302000601
III/d 01.10.2004 12 09
30.09.2004 27.05.2002
8 Kpts. 258/IV/2009 MG- 2140001565
IV/a
01.04.2008 17 03 03.04.2009 27.03.2009
9

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan Tgl/Bulan/Tahun
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddkan /Konsentrasi/Minat No.Ijazah Pendidikan : Lulus Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/ Rektor
1 SD NEGERI LALANG SUNGAI APIT SD - No 09 OA 012519 23.05.1981 NURDIN GENDUT
2 SMP NEGERI SUNGAI APIT SLTP - No 09 OB 0052566 15.05.1984 M. AYANG JOHAR
3 SPG SLTA GURU SEKOLAH DASAR No 09 OC 0016309 25.05.1987 Drs. A. MAJID KHASS
4 - D.I - - - -
5 DII D.II PENDIDKKAN BAHASA DAN SENI No 510/PT 22/05 DII/ 30.06.1989 Drs. M. BOSMAN SALEH.MBA
6 DIII D.III PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS NO. 1638/05/AIII/ 19 10.07.1997 Dr. MOHAMMAD DIAH, M.Ed
7 - D.IV
8 S.1 S.1 PEGURUAN DAN DAN ILMU PENDIDIKAN
No. CA 011266/1200 10.10.2000 Prop. Dr.Ir. BAMBANG SUJIATMO, Dipl
9 S.2
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon

1 KEPALA SMK NEGERI 1 BUKIT BATU DINAS PENDIDIKAN SMKN 1 BUKIT BATU Kpts.821.29/BKD/ 18.05.2006
2006/64
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1
2
3
4

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : A.WAHID
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Tanggal Lahir
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup√ 02. Meninggal
7 NO HP/TELPON : 081266349131
8 Alamat : LALANG SUNGAI APIT KAB. SIAK PROP RIAU

B IBU KANDUNG
1 Nama : KHOLIJAH
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Tanggal Lahir
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : SITI ZALEKHO
2 Gelar Depan : - Gelar Belakang A. Md. Keb
3 Tempat Lahir : SUNGAI PAKNING Tanggal Lahir 2 9 0 7 1 9 6 8
4 Agama : ISLAM
5 email :
6 Alamat : JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1 KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP RIAU

7 NO HP/TELPON : 08126820671
8 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor 1403CLD15121000114 Tanggal 1 5 1 2 2 0 1 0
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor 67.818607.3- 219.000 Tanggal 0 8 0 1 2 0 0 9
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : SITI ZALEKHO
14 NIP Suami/Isteri Anda 1 9 6 8 0 7 2 9 1 9 8 8 1 1 2 0 0 1

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. FIRMAN DEZA SUNGAI PAKNING 05.09.1992 LAKI-LAKI DIII ELEKTRO SWASTA
2. PAUZAN BERLAN DEZA SUNGAI PAKNING 26.10.1999 LAKI-LAKI PELAJAR -
3. SUZA SYAKIRA BENGKALIS 01.12.2006 PEREMPUAN SD
4. HILMAN MIRZA SUNGAI PAKNING 14.04.2009 LAKI-LAKI SD
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1
KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC.
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP
1. RIAU
JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1
KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC.
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK
BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP
2 RIAU
JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1
KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC.
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP
3 RIAU
JL. BAMBU KUNING TR.1/RW.1
KELURAHAN SUNGAI PAKNING KEC.
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK BUKIT BATU KAB. BENGKALIS PROP
4 RIAU
5

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
Mengetahui dan Menyetujui ……………….., ……………………. 2015
Atasan Langsung Kepala UPTD PNS yang mengisi
Pendidikan Kec. Bukit Batu

Nama : M. HASBI, S.Pd Nama : DEWA SUMARTA, S,Pd

NIP : 195903221981121001 NIP : 19681216 199001 1 001

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
……………….., ……………………. 2015
Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi
Atasan Langsung Kepala UPTD
Pendidikan Kec. Bukit Batu

NAMA : M. HASBI, S.Pd Nama : DEWA SUMARTA, S,Pd

NIP : 195903221981121001 NIP : 19681216 199001 1 001

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 Prop. Dr.Ir. BAMBANG SUJIATMO, Dipl-Ing

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................
Pasfoto
FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 9 6 5 0 1 0 4 1 9 9 3 0 3 1 0 0 2
2 NIP LAMA 1 3 2 0 6 5 0 4 8
3 NAMA : ABULLAH SANI
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG -
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : RIAU Kabupaten/Kota BENGKALIS
6 TANGGAL LAHIR : 0 1 0 4 1 9 6 5
7 AGAMA : 01.√ ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01.√ Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01.√ Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : abdullahsani001@gmail.com
11 ALAMAT : JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN DURIAN SIAK KECIL
Kode Pos 2 8 7 6 1
12 NO TELP/HP : 081378941945
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1.√ PNS Daerah Kab. Bengkalis 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS : 01√ Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02.√ PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 3 1 9 9 3 TMT PNS 0 1 0 5 1 9 9 5

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07.
07. S.1
S.1 08.
08. S.2
S.2 09.
09. S.3
S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA
Lulus Tahun 1 9 8 6

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk
2 Unit Organisasi
3 Jenis Jabatan
4 NamaJabatan Struktural
5 Eselon
6 Nama Jab. Fung Tertentu
7 Nama Jab.Fung. Umum
8 Gol.Ruang Awal
9 Gol. Ruang Akhir:
: Pemerintah Kabupaten Bengkalis
: SMK NEGERI I BUKIT BATU
: 01.√ Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
:
: TMT ESELON
: - TMT Jafung
: - TMT Jafung.Umum
: TMT Gol.
TMT Gol.

10 Gaji Pokok Baru : Rp. Rp 3,148,300.0 Masa Kerja . Th: 1 5 Bl: 0 6

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG G 0 9 1 1 9 5
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran 1403CLD31121000177 Tanggal 3 1 1 2 2 0 1 0
4 No. ASKES 0 0 0 0 0 2 1 8 3 8 5 2 2

5 No. TASPEN 1 3 2 0 6 5 0 4 8
6 No. NPWP 78.251.182.8-219.000 Tanggal NPWP : 2 7 0 3 2 0 0 9

7 GOLONGAN DARAH O

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 1

IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 09866/109.C2/C2-1993 II - 21 00646964
II / a 01/03/1993 0 0
31.03.1993
2 13 - 04 /0006/KEP/X/1997
II / b 01/10/1997 04 07

3 823.2/2001/425 GB - 5302000237
II / c 01/10/2001 08 07
29.10.2001
4 823.2/BKD/2005/394 GG. 5302001381
II / d 01/10/2005 12 07
3.08.2005
5 823.3/BKD/2010/214 NG - 2140800106
III / a 01/04/2010 12 01
04.04.2010
6

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddkan /Konsentrasi/Minat No.Ijazah Pendidikan : Lulus Direktur/Dekan/
Rektor
1 SDN PANGKALAN JAMBI SD - IV Aa. 09277 20.05.1980 AMRAN JAMIL
2 SMPN LUBUK MUDA SLTP - 09.OB ob 0041894 25.05.1983 MAKARUF
3 SMAN SUNGAI PAKNING SLTA - 09 OC oh. 0016757 24041986 M. YAKUB
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1 - -
2 - --
3 - -
4 -

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : AHMAD
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Tanggal Lahir
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

B IBU KANDUNG
1 Nama : RAMLAH
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : LUBUK MUDA Tanggal Lahir 1 9 3 8
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02.√ Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN DURIAN SIAK KECIL

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : YURMAINIS
2 Gelar Depan : - Gelar Belakang S.Pd
3 Tempat Lahir : SARI BULAN Tanggal Lahir 0 6 0 7 1 9 5 9
4 Agama : ISLAM
5 email : yurmainis.spd@Gmail.com
6 Alamat : JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN DURIAN SIAK KECIL

7 NO HP/TELPON : 085290913202
8 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor 1403CLD301211000028 Tanggal 0 3 1 2 2 0 1 0
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor 78.251.163.8-219.000 Tanggal 2 7 0 3 2 0 0 9
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : YURMAINIS, S.Pd
14 NIP Suami/Isteri Anda 1 9 5 9 0 7 0 6 1 9 8 7 0 3 2 0 0 3

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. RIZKI ADI PUTRA MEPA PEKANBARU 29.04.1991 LAIK-LAKI S1 FIKOM SWASTA
2. RIDWAN SAPUTRA LUBUK MUDA 10.03.1993 LAIK-LAKI DIII ATRO SWASTA
3. RAMDANIL ARIFIN PEKANBARU 21.12.1998 LAIK-LAKI SMAN 1 BB PELAJAR
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12
JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK
DURIAN SIAK KECIL
1.
000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK DURIAN SIAK KECIL
2
JL. JENDERAL SUDIRMAN DUSUN
ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK DURIAN SIAK KECIL
3
4
5

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Pangkalan Jambi, 7 September 2015

Atasan Langsung KEPALA PNS yang mengisi
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
Nama : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama : ABDULLAH SANI
NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 196501041993031002

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
Pangkalan Jambi, 7 September 2015
Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi
Atasan Langsung KEPALA
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

NAMA : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama : ABDULLAH SANI

NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 196501041993031002

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................
Pasfoto
FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1 NIP BARU
2 : 1 9 6 2 0 5 1 9 1 9 8 9 0 3 1 0 0 6
2 NIP LAMA 1 3 1 8 5 9 5 3 0
3 NAMA : JALALUDDIN
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN : - GELAR BELAKANG -
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : RIAU Kabupaten/Kota BENGKALIS
6 TANGGAL LAHIR : 1 9 0 5 1 9 6 2
7 AGAMA : 01.√ ISLAM 05 BUDHA
: 02. KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, Sebutkan :
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01.√ Pria 02. Wanita
9 STATUS PERKAWINAN 01.√ Menikah 02. Duda/Janda 03. Belum Kawin
10 EMAIL : JALALUDDINGANI@GMAIL.COM
11 ALAMAT : DUSUN MELATI RT.001/RW.001 DESA LUBUK MUDA KECAMATAN SIAK KECIL KABUPATEN BENGKALIS PROPINSI RI
Kode Pos 2 8 7 6 1
12 NO TELP/HP : 085265750949
13 JENIS KEPEGAWAIAN :: 1.√ PNS Daerah Kab. Bengkalis 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS : 01√ Aktif, 05 Penerima Uang Tunggu,

: 02 CLTN, 06 Pejabat Negara,
: 03 Tugas Belajar, 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
04 Pemberhentian Sementara, 08 Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS 02.√ PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 3 1 9 8 9 TMT PNS 0 1 0 8 1 9 9 0

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03.√ SLTA 04. D.I .05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akademi
07.
07. S.1
S.1 08.
08. S.2
S.2 09.
09. S.3
S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1. SEPADA Tahun
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA
Lulus Tahun 1 9 8 2

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Bengkalis
2 Unit Organisasi : SMK NEGERI I BUKIT BATU
3 Jenis Jabatan : 01.√ Struktural 02. Fungsional Tertentu 03. Rangkap 04. Fungsional Umum
4 NamaJabatan Struktural : PJ. KEPALA TATA USAHA SMKN 1 BUKIT BATU
5 Eselon : IV b TMT ESELON 2 6 0 9 2 0 0 5
6 Nama Jab. Fung Tertentu : - TMT Jafung
7 Nama Jab.Fung. Umum : - TMT Jafung.Umum
8 Gol.Ruang Awal : II a TMT Gol. 0 1 0 3 1 9 8 9
9 Gol. Ruang Akhir: III c TMT Gol. 0 1 0 4 2 0 1 2

10 Gaji Pokok Baru : Rp. Rp 3,639,200.0 Masa Kerja . Th: 2 1 Bl: 0 6

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG E 9 1 5 6 7 3
2 No SERI KARIS/KARSU 0 7 9 0 9 7 H H
3 No.Akte Kelahiran AL. 560.00057610207.D Tanggal 3 1 1 2 2 0 1 0
4 No. ASKES 0 0 0 0 0 2 1 8 2 9 8 4 7

5 No. TASPEN -
6 No. NPWP 78.251.181.0/219000 Tanggal NPWP : 2 7 0 3 2 0 0 9

7 GOLONGAN DARAH B

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 1

IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor. SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1 07372/109.C2/C2-1989 11-2100441530
II / a 01/03/1989 0 0
27. 06. 1989 31-03-1989
2 13-04/00868/KEP/IV/1993 02 - 1991
II / b 01/04/1993 04 01
07.07.1993
3 13-04/00015/KEP/XI/1997 02 - 1991
II / c 01/10/1997 08 07
18.09.1997 14 - 1995
4 823.2/2001/417 GB.5302000229
II / d 01/11/2001 12 07
31.10.2001 29-10-2001
5 823.3/BKD/2005/555 GG.5302000998
III / a 01/10/2005 11 07
08.08.2005
6 823.3/BKD/2008/21 MG-5302000022
III/ b 01/04/2008 14 01
03.03.2008 21-02-2008
7 823/BKD/IV/2012/01 MG- 21408000151
III / c 01/04/2012 18 01
01.04.2012 13-03-2012
8

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
TK Fakultas/Prodi/Jurusan Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddkan /Konsentrasi/Minat No.Ijazah Pendidikan : Lulus Direktur/Dekan/
Rektor
1 SDN LUBUK MUDA SD - IV Aa 00884 5.12.1975 NAZIFAH.A
2 SMPN LUBUK MUDA SLTP - IV Bb. 103063 07.05.1979 MAARUF
3 SMA PGRI SLTA - 09.OC oh 0181760 07.05.1982 Y. SITANGGANG
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
Profesi
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN

No. NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No.SK & Tanggal TMT Eselon
1 PJ. KEPALA TATA USAHA DINAS PENDIDIKAN SMKN I BUKIT BATU 29.09.2005 IV/b
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1 - -
2 - --
3 - -
4 -

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : ABDULLAH GANI
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : LUBUK MUDA Tanggal Lahir 1 9 2 3
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

B IBU KANDUNG
1 Nama : HJ. EMBIH
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : LUBUK MUDA Tanggal Lahir 1 9 2 4
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Janda/Duda 3 Belum Kawin
6 Status Hidup 01. Hidup 02. Meninggal√
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

C ISTERI/SUAMI
1 Nama : KUNIATI
2 Gelar Depan : - Gelar Belakang S.Pd
3 Tempat Lahir : SELAT PANJANG Tanggal Lahir 1 2 0 3 1 9 6 3
4 Agama : ISLAM
5 email : kurniatijalaluddin@gmail.com
6 Alamat : DUSUN MELATI RT.001/RW.001 DESA LUBUK MUDA KECAMATAN SIAK KECIL KABUPATEN BENGKALIS PROPINSI RI

7 NO HP/TELPON : 081365621903
8 Status Perkawinan : 01.√ Menikah 02. Cerai .03. Janda/Duda
9 Akte Perceraian Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor AL.560.00057630183D Tanggal 3 1 1 2 2 0 1 0
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor 78.251.161.2-219.000 Tanggal 2 7 0 3 2 0 0 9
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : KURNIATI,S.Pd
14 NIP Suami/Isteri Anda 1 9 6 3 0 3 1 2 1 9 8 4 0 3 2 0 0 4

D ANAK
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1. SEPRIZAL ABNUR TELUK BELITUNG 25.09.1986 LAKI-LAKI DIII AKPER CPNS
2. SHINTA DWI YANI TELUK BELITUNG 26.02.1989 PEREMPUAN D-III KEBIDANAN CPNS
3. FEBRI ADRYAN ABNUR LUBUK MUDA 03.02.1993 LAKI-LAKI SLTA POLRI
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat NO TELPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12

1. ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK SELAT PANJANG KAB. MERANTI 085274205525

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
 2 ISLAM NIKAH HIDUP AK DURI KAB BENGKALIS 085355500862

3 ISLAM BELUM NIKAH HIDUP AK PEKANBARU PROP RIAU 085365695989

4
5

7
8

10

IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

X PENGHARGAAN
Nomor Tanggal
Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan
No Surat Keputusan Keputusan
1 2 3 4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Pangkalan Jambi, 7 September 2015

Atasan Langsung KEPALA PNS yang mengisi
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

Nama : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama : JALALUDDIN

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 196205191989031006

" Potong disini

TANDA BUKTI PESERTA
Pangkalan Jambi, 7 September 2015
Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi
Atasan Langsung KEPALA
SMK NEGERI 1 BUKIT BATU

NAMA : DEWA SUMARTA, S.Pd Nama : JALAUDDIN

NIP : 19681216 199001 1 001 NIP : 196205191989031006

000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *