DATA UMUM

YANG DINILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

PEJABAT PENILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

ATASAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

MASA PENILAIAN
MULAI :
SELESAI :
TAHUN PENILAIAN :

TANGGAL
Pejabat Penilai :
Yang Dinilai :
Atasan Penilai :
 DATA UMUM SKP-KU
YANG DINILAI
SUHARJA,S.Pd.I
19710512 201410 1 001
Penata III/A
Guru
SDN RA KARTINI

PEJABAT PENILAI
IKA KARNIKA,S.Pd
19680818 199208 1 001
Pembina IV/a
Kepala Sekolah
SDN RA KARTINI
COVER
SAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI
Drs ADE CECE SURAMIJAYA,M.Pd
19670418 198803 1005
PEMBINA ,IV /A FORM SKP
KASI KURIKULUM DAN PENILAIAN SD
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB SUBANG

MASA PENILAIAN
Januari
PENGUKURAN
Mei
2019
SDN BUNGUR
TANGGAL
30 Mei 2019
PERILAKU Jalan Raya Pacitan Lorok KM 2
TULAKAN
02 Juni 2019 E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail
03 Juni 2019 Website : sdnbungurpacitan.sch
PENILAIAN
 Subang
2
5

SDN BUNGUR
Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25
TULAKAN
-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com
Website : sdnbungurpacitan.sch.id
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Mei 2019

Nama dan Gelar :

NIP :
Pengkat/Golongan Ruang/TMT:
Jabatan :
Unit Kerja :
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2019
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Mei 2019

SUHARJA,S.Pd.I
19710512 201410 1 001
Penata III/A
Guru
SDN RA KARTINI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2019
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IKA KARNIKA,S.Pd 1 Nama SUHARJA,S.Pd.I
2 NIP 19680818 199208 1 001 2 NIP 19710512 201410 1 001
3 Pangkat/Gol Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol Ruang Penata III/A
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru
5 Unit Kerja SDN RA KARTINI 5 Unit Kerja SDN RA KARTINI
TARGET
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
1 13.125 13.13 1 Paket 100 12 Bulan
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Menjadi Wali Kelas (5% X AK) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan
3 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya(5% X AK) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan
4 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%x AK)*2 0.26 0.26 1 SK/ST 100 12 Bulan
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler (2% x AK) 0.26 0.26 1 SK/ST 100 12 Bulan
6 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjad tanggungjawabnya (5% X AK ) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan
7 Menjadi Kepala Sekolah 0 0.00 0 Laporan 100 12 Bulan
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1 3.00 3 Laporan 100 12 Bulan
2 Lokakarya atau kegiatan bersama (KKG, KKKS) 0.15 0.15 1 Kegiatan 100 12 Bulan
3 Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.1 0.00 0 Kegiatan 100 12 Bulan
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
4 4 0.00 0 Laporan 100 12 Bulan
sekolahnya, disimpan di perpustakaan
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
5 2 0.00 0 Makalah 100 12 Bulan
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1 Menemukan teknologi tepatguna kategori sederhana 2 0 0 Hasil Karya 100 12 Bulan
2 Menemukan / menciptakan karya seni kategori sederhana 2 0 0 Hasil Karya 100 12 Bulan
3 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum kategori sederhana 1 0 0 Hasil Karya 100 12 Bulan
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1 0 0 Laporan 100 12 Bulan
IV PENUNJANG TUGAS GURU
1 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat Sekolah 0.08 0.08 1 Laporan 100 12 Bulan
2 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan
3 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan
4 Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.02 0 Laporan 100 12 Bulan

Legonkulon, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 IKA KARNIKA,S.Pd SUHARJA,S.Pd.I
NIP. 19680818 199208 1 001 NIP. 19710512 201410 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d Mei 2019
TARGET REALISASI
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK KUANT/ KUAL/ AK KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU OUTPUT MUTU
I UNSUR UTAMA

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 13.13 13.13 1 Paket 100 12 Bulan - 12.14 1 Paket 85 12 Bulan
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Menjadi Wali Kelas (5% X AK) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan - 0.61 1 SK/ST 85 12 Bulan
3 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya(5% X AK) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan - 0.61 1 SK/ST 85 12 Bulan
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler (2% x AK) 0.26 0.26 1 SK/ST 100 12 Bulan - 0.24 1 SK/ST 80 12 Bulan
6 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjad tanggungjawabnya (5% X AK ) 0.66 0.66 1 SK/ST 100 12 Bulan - 0.59 1 SK/ST 80 12 Bulan
7 Menjadi Kepala Sekolah - - - Laporan 100 12 Bulan - - 0 Laporan 0 12 Bulan
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1.00 3.00 3 Laporan 100 12 Bulan - 2.70 3 Laporan 80 12 Bulan
2 Lokakarya atau kegiatan bersama (KKG, KKKS) 0.15 0.15 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.14 1 Kegiatan 80 12 Bulan
3 Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.10 - - Kegiatan 100 12 Bulan - - 0 Kegiatan 0 12 Bulan

4 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, 4.00 - - Laporan 100 12 Bulan - - Laporan 12 Bulan
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan

5 Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran 2.00 - - Makalah 100 12 Bulan - - Makalah Bulan
pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan. 12
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1 Menemukan teknologi tepatguna kategori sederhana 2.00 - - Hasil Karya 100 12 Bulan - - Hasil Karya 12 Bulan
2 Menemukan / menciptakan karya seni kategori sederhana 2.00 - - Hasil Karya 100 12 Bulan - - Hasil Karya 12 Bulan
3 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum kategori sederhana 1.00 - - Hasil Karya 100 12 Bulan - - Hasil Karya 12 Bulan
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1.00 - - Laporan 100 12 Bulan - - Laporan 12 Bulan
IV Sebagai
PENUNJANG TUGAS
pengawas ujian GURU
penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
1 Sekolah 0.08 0.08 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.07 1 Laporan 80 12 Bulan
2 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.66 1 Dokumen 76 12 Bulan
3 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.66 1 Dokumen 76 12 Bulan
4 Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.02 - Laporan 100 12 Bulan - - Laporan 12 Bulan
V TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Operator Sekolah
2 Bendahara Bos
3 Bendahara Gaji
4 Kreatifitas
5 Kreatifitas
JUMLAH 20.09 18.41

NILAI CAPAIAN SKP

Legonkulon, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

IKA KARNIKA,S.Pd
NIP. 19680818 199208 1 001
AN CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

PENG NILAI
HITUNG CAPAIAN
AN SKP

261 87.00
261 87.00
261 87.00
256 85.33
256 85.33
- -

256 85.33
256 85.33
- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -

256 85.33
252 84.00
252 84.00
- -

-
- -
-
-
-
-

85.57
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

Legonkulon, 31 Desember 2018

NIP. 19680818 199208 1 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SUHARJA,S.Pd.I
NIP : 19710512 201410 1 001

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Mei 2019
### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelaya = 82.50 (Baik)

Integritas = 82.00 (Baik)
Komitmen = 82.86 (Baik)
Disiplin = 84.00 (Baik)
Kerjasama = 83.33 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = ###
Nilai Rata-rata = 82.94 (Baik)
AN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat
Penilai
4

akhir Desember 2019 =

rilaku kerjanya adalah

Kepala Sekolah

IKA KARNIKA,S.Pd
NIP. 19680818 199208 1 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

85.57

1. Orientasi Pelayanan 82.50

2. Integritas 82.00

3. Komitmen 82.86

4. Disiplin 84.00

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.33

6. Kepemimpinan 0.00

7. Jumlah 414.69

8. Nilai rata – rata 82.94

9. Nilai Perilaku Kerja 82.94

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 3
PEJABAT PENI

IKA KARNIKA,S
NIP. 19680818 1992

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juni 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SUHARJA,S.Pd.I
NIP. 19710512 201410 1 001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT P
Drs ADE CECE SURAM
NIP. 19670418 1988
 Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
x 60% 51.34

(Baik)

(Baik)

(Baik)

(Baik)

(Baik)

(Baik)

x 40% 33.18

84.52

A (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
………….

PE
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN

YANG DINILAI
1.
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Mei 2019 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

IKA KARNIKA,S.Pd
NIP. 19680818 199208 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
1. DITERIMA TANGGAL, 03 Juni 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
e. Unit Organisasi
Drs ADE CECE SURAMIJAYA,M.Pd
NIP. 19670418 198803 1005
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
 Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Mei 2019

YANG DINILAI

a. N a m a SUHARJA,S.Pd.I

b. N I P 19710512 201410 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/A

d. Jabatan/Pekerjaan Guru

e. Unit Organisasi SDN RA KARTINI

PEJABAT PENILAI

a. N a m a IKA KARNIKA,S.Pd

b. N I P 19680818 199208 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SDN RA KARTINI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs ADE CECE SURAMIJAYA,M.Pd

b. N I P 19670418 198803 1005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA ,IV /A

d. Jabatan/Pekerjaan KASI KURIKULUM DAN PENILAIAN SD

e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB

Tanggal, ………………….
 Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
 JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Mei 2019

SUHARJA,S.Pd.I

19710512 201410 1 001

SDN RA KARTINI

IKA KARNIKA,S.Pd

19680818 199208 1 001

SDN RA KARTINI

Drs ADE CECE SURAMIJAYA,M.Pd

19670418 198803 1005

PEMBINA ,IV /A

KASI KURIKULUM DAN PENILAIAN SD

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB SUBANG

 INDIKATOR SETIAP ASPEK PERILAKU KERJA

Aspek INDIKATOR SKOR

1 2 3 4
Orientasi 1 Guru bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik,
Pelayanan orang tua, dan teman sejawat
2 Guru ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang
tua, dan teman sejawat
4
3 Guru berpenampilan rapi dan sopan 4
4 Guru melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik
4
5 Guru memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi
dalam proses pembelajaran
4
6 Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa
memperdulikan faktor personal
4
7 Guru mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang
mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan

4
8 Guru menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi
dan potensi peserta didik kepada orang tua
4
JUMLAH 0 0 0 28
TOTAL SKOR 33
SKOR MAKSIMUM 40
PRESENTASE 82.5
NILAI ASPEK DAN SEBUTAN Baik

Aspek INDIKATOR SKOR

1 2 3 4
Integritas 1 Guru berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode
etik sebagai guru
4
2 Guru memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
4
3 Guru memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar
peserta didik
4
4 Guru memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah
4
5 Guru bangga terhadap profesinya.
6 Guru konsisten antara perkataan dan perbuatan 4
7 Guru bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya 4
8 Guru bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya
4
9 Guru bersedia memperbaiki kesalahan 4
10 Guru memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata
4
JUMLAH 0 0 0 36
TOTAL SKOR 41
SKOR MAKSIMUM 50
PRESENTASE 82
NILAI ASPEK DAN SEBUTAN Baik
 Aspek INDIKATOR SKOR
1 2 3 4
Komitmen 1 Guru melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi
4
2 Guru menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI. 4
3 Guru menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman budaya, suku,
ras, dan agama 4
4 Guru mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan
pribadi dan/atau golongan 4
5 Guru bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik
4
6 Guru bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan pendidikan
4
7 Guru melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab
lebih dari yang seharusnya diemban
JUMLAH 0 0 0 24
TOTAL SKOR 29
SKOR MAKSIMUM 35
PRESENTASE 82.86
NILAI ASPEK DAN SEBUTAN Baik

Aspek INDIKATOR SKOR

1 2 3 4
Disiplin 1 Guru melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan,
melaksanakan pembelajaran, menilai, dan membuat laporan) tepat
waktu

2 Guru melaksanakan proses pembelajaran tepat waktu sesuai

dengan beban kerjanya.
4
3 Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat
melaksanakan tugas jabatannya
4
4 Guru menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan pembelajaran
dengan tepat waktu
4
5 Guru memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas
4
JUMLAH 0 0 0 16
TOTAL SKOR 21
SKOR MAKSIMUM 25
PRESENTASE 84
NILAI ASPEK DAN SEBUTAN Baik

Aspek INDIKATOR SKOR

1 2 3 4
Kerja sama 1 Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan teman sejawat
4
2 Guru menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan
kondisi dan keberadaan masing-masing.
4
3 Guru mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan
peserta didik
4
 4 Guru berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan
sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial di
masyarakat.
4
5 Guru bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua,
teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik dan
perkembangan sekolah

6 Guru menerima dan melaksanakan keputusan yang telah

disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan
4
JUMLAH 0 0 0 20
TOTAL SKOR 25
SKOR MAKSIMUM 30
PRESENTASE 83.33
NILAI ASPEK DAN SEBUTAN Baik
SKOR
5

5
33
40
82.5
Baik

SKOR
5

5
41
50
82
Baik
SKOR
5

5
5
29
35
82.86
Baik

SKOR
5

5
21
25
84
Baik

SKOR
5
 5

5
25
30
83.33
Baik