PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

BADAN/DINAS/KANTOR/SEKOLAH .................................................................................

Pasfoto Ukuran
FORMULIR 3X4
PENDATAAN PEGAWAI TIDAK TETAP 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN TAHUN 2020

DATA UTAMA

1 NOMOR BPJS KESEHATAN :

2 NOMOR BPJS KETENAGAKERJAAN :

3 NIK ( NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ) :

4 NAMA :

5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Kabupaten/Kota :

6 TANGGAL LAHIR :

7 AGAMA : 01. ISLAM 05. BUDHA

: 02. KRISTEN KATHOLIK 06. KONGHUCU

: 03. KRISTEN PROTESTAN 07. LAINNYA, Sebutkan :

: 04. HINDU

8 JENIS KELAMIN : 01. PRIA 02. WANITA

9 STATUS PERKAWINAN : 01. MENIKAH 02. DUDA/JANDA 03. BELUM KAWIN

01.
10 NO TELP/HP :

11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

Kode Pos

12 EMAIL :

13 TUGAS/PEKERJAAN :

YANG DILAKUKAN

14 NAMA BIDANG TEMPAT TUGAS :

15 NAMA OPD :

16 NOMOR SK PENGANGKATAN PERTAMA :

17 PEJABAT YANG MENGANGKAT :

18 TMT SK PERTAMA - -

19 TANGGAL PENETAPAN SK PERTAMA - -

20 NOMOR SK PENGANGKATAN TERAKHIR :

21 PEJABAT YANG MENGANGKAT :

22 TANGGAL PENETAPAN SK TERAKHIR - -

23 LAMA BEKERJA SEBAGAI HONORER : Tahun Bulan

s.d SAAT INI

24 SUMBER ANGGARAN PEMBAYARAN PTT :

Demikian data pribadi saya sebagai Tenaga Honorer dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Mengesahkan …………, ………..2020

Kepala…. Pegawai Tidak Tetap

(………………………………………….) (…………………………………………)
NIP………………………………………