FORM KEANGGOTAAN IBI

CABANG : SUMENEP Kab. Kodya

ALAMAT : ………………………………………………………
…………………………….…… Telp. : ……………………..
PROPINSI : …………………………………………………

Diisi petugas  NIRA :

Petunjuk Pengisian Form : Isi dengan huruf Besar/Balok ( contoh A ), dan tanda silang X untuk pilihan ( contoh X ).

INFORMASI PERSONAL ANGGOTA

1. Gelar Depan

2. Nama Lengkap

3. Gelar Belakang

4. Tempat Lahir Tgl. Lahir

Tgl Bln Tahun

5. Agama Golongan Darah

6. No. Telepon No. Hp

7. Email

8. Alamat

9. Provinsi Kabupaten

10. Kecamatan Desa/Kelurahan

INFORMASI KEPENDUDUKAN

11. No. Identitas/KTP

12. Alamat

13. Provinsi Kabupaten

14. Kecamatan Desa/Kelurahan

PENDIDIKAN

15. Pendidikan profesi D-III Kebidanan D-IV Kebidanan

16. Pendidikan non profesi

REGISTRASI DAN IJIN PRAKTEK

17. No. STR Masa Berlaku

Tgl Bln Tahun

18. No. SIPB Kerja Masa Berlaku

Tgl Bln Tahun

19. No.SIPB Mandiri Masa Berlaku

Tgl Bln Tahun

20. Bidan Delima Masa Berlaku

Tgl Bln Tahun

INFORMASI PEKERJAAN
21. Status pekerjaan PNS PTT Sukwan

22. Tempat Bekerja Dinas Kesehatan Klinik BPM

23. Nama Instansi

24. Alamat

25. No. Telepon

26. Provinsi Kabupaten

27. Kecamatan Desa/Kelurahan

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Pengurus Daerah IBI Pengurus Cabang IBI Hormat saya,

( ………………………………….. ) ( …………………………………..... ) ( ……………………………………. )

Tanda tangan & Nama Jelas