41
Kode: F-
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………….
DINAS/KANTOR : ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
I. DATA
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)
3. Nama Lama
4. Nama Baru
5. Nomor Akta Kelahiran
Bln Thn
6. Tempat/Tanggal Lahir Tgl
RT RW
7. Alamat
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
8. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
9. Kebangsaan (bagi WNA)
23……………………….., ………………………….
Mengetahui,
Kepala Dinas/Kantor Petugas Pencatat Pelapor
24……………………………………………….
288