JPN.

LM12

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA

PERMOHONAN CARIAN/CABUTAN
DAFTAR KELAHIRAN
Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian,1957
[Seksyen 31 dan 32]

No. Permohonan(CARIAN) No. Permohonan(CABUTAN)

A MAKLUMAT PEMILIK DAFTAR

1. No.Kad Pengenalan (Jika Ada)

2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada) 3. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar

4. No.Daftar Kelahiran 5. Tarikh Kelahiran

/ /
Hari Bulan Tahun
6. Nama Penuh

8. Jantina
8. Tempat, Daerah dan Negeri Kelahiran
L Lelaki P Perempuan

10. Pejabat Dimana Kelahiran Didaftarkan

11. No. Kad Pengenalan Bapa (Jika Ada)

11. Jenis Dokumen Pengenalan Bapa/ Negara Pengeluar

15. Nama Penuh Bapa

16. No. Dokumen Pengenalan Ibu (Jika Ada) 11. Jenis Dokumen Pengenalan Ibu/ Negara Pengeluar

20. Nama Penuh Ibu

B TUMPUAN CARIAN(Untuk permohonan carian daftar kelahiran sahaja)

16..Pejabat Dimana Kelahiran Didaftarkan 17. Tahun Pendaftaran

Tahun Tahun Tahun

 C MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHON

18. No .Dokumen Pengenalan 19. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar

20. Nama Penuh

21. Alamat

22. Poskod

23. Bandar 24. Negeri

25. Hubungan Dengan Pemilik Daftar Jika Bukan Pemilik ) 26. Sebab- Sebab Memohon

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat

yang diberikan adalah benar dan betul

.
Tarikh Tandatangan /Cap Ibu Jari Kanan

D KEPUTUSAN PERMOHONAN

27. Keputusan Nama, Tandatangan dan Cop Rasmi

__________________________________________ Pegawai Yang Meluluskan

__________________________________________
42. Tarikh
/ /
Hari Bulan Tahun

E MAKLUMAT BAYARAN CARIAN F MAKLUMAT BAYARAN CABUTAN

G AKUAN PENERIMAAN SIJIL

29. Diterima oleh:
Nama Penerima : ..................................................................................

No.Dokumen Pengenalan : .....................................................................

Tandantangan : .....................................................................

Tarikh : .....................................................................

JD105824-PNMB.,K.L.