Pengakuan Bersumpah (Pengistiharan Wilayah yang dipilih)

Saya ……………………………………………………… KP……………………………………….

Alamat:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa :-

1. Saya seperti nama dan kad pengenalan diatas adalah dilahirkan di Negeri …………………………
Pada ………………………………Sememangnya *ibu / bapa saya berasal dari jati Negeri
…………………

2. Dari itu tujuan saya membuat surat akuan ini ialah untuk mengesahkan bahawa saya memilih
menjadi anak negeri :………………………. mengikut asal usul negeri kelahiran * ibu / bapa saya.
Dengan pengesahan saya ini diharap membolehkan pihak saya berurusan dengan pihak-pihak yang
berkenaan.

*potong salah satu

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya
adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui

oleh yang tersebut diatas iaitu:
Nama…………………………………… ………………………………
…………………………………………. di hadapan saya
Di alamat……………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Di negeri……………………………….. ………………………………
Pada……hari bulan…….tahun………... *Pesuruhjaya Sumpah/ Majistret/
Hakim Mahkamah Sesyen
(potong mana yang tidak berkenaan)