JPJK11

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENGISYTIHARAN KENDERAAN TIDAK DIGUNAKAN
[Seksyen 15(2) Akta Pengangkutan Jalan 1987 ]

SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

A. BUTIR-BUTIR PEMILIK BERDAFTAR

1. Nama:

2. Kategori Pemilik*: Individu / Perniagaan / Syarikat / Pertubuhan / Agensi Kerajaan

3. No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport/Perniagaan/Syarikat/Pertubuhan:

B. BUTIR-BUTIR KENDERAAN C. SEBAB PERMOHONAN

1. No. Pendaftaran Kenderaan (jika ada): Digunakan Selain Di Jalan Raya (Off-Road)
Mulai ..............................

2. Buatan dan Model: Kenderaan Tidak Beroperasi (Lay-Up)

Mulai ............................ Hingga ............................
3. No. Casis:

4. No. Enjin: (Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

D. PENGAKUAN PEMILIK BERDAFTAR KENDERAAN

1. Saya, (nama) ..................................................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah

*pemilik berdaftar / orang yang mempunyai kuasa dalam * Perniagaan / Syarikat / Pertubuhan / Agensi Kerajaan yang merupakan pemilik berdaftar kenderaan yang bernombor
pendaftaran .............................. untuk membuat permohonan ini.

2. Saya *hadir sendiri / mewakilkan penama berikut ke pejabat JPJ *Negeri/Cawangan ........................................................... untuk mengemukakan permohonan pengisytiharan
kenderaan tidak digunakan yang saya pohon. *Butir-butir wakil (jika berkenaan) adalah seperti berikut :-

Nama: .................................................................................................................................................

No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ..........................................................................................

Jawatan/Pertalian (Nyatakan dengan tepat): .....................................................................................

3. Saya bersetuju untuk membatalkan Lesen Kenderaan Motor (jika ada) dan tidak akan membuat sebarang tuntutan berkaitannya selepas ini.

4. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, dan D borang ini adalah benar dan tidak mengandungi maklumat yang palsu,
tidak betul atau mengelirukan.

5. Saya faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen
108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak melebihi RM5,000.00 atau penjara selama tempoh tidak melebihi satu tahun atau
kedua-duanya.

6. Saya juga faham dan sedar bahawa menggunakan atau menyebabkan atau membenarkan kenderaan tersebut digunakan setelah diisytiharkan ia telah tidak digunakan adalah
suatu kesalahan di bawah Seksyen 15(4) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak melebihi RM5,000.

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar adalah

Perniagaan / Syarikat / Pertubuhan / Agensi Kerajaan)

Nota: Sila sertakan satu salinan fotostat K.P./Pasport wakil (jika diwakilkan)

E. KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan pengisytiharan kenderaan tidak digunakan telah disemak.

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

Cop Nama dan Jawatan

*Potong mana yang tidak berkenaan

 JPJK11

*Potong mana yang tidak berkenaan