BKPS

Setiausaha Kerajaan Negeri

Tingkat 3, Wisma Perindustrian
88400 KOTA KINABALU
(U.P.: Bahagian Biasiswa)

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN KHAS PELAJAR

INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT) ANAK-ANAK SABAH

MAKLUMAT PELAJAR
Nama

No. Kad Pengenalan No. Matrik

Nama IPT/Kolej

Kursus

Semester Tahun Pengajian

MAKLUMAT PENDAPATAN KELUARGA

Pekerjaan Bapa Pekerjaan Ibu

Pendapatan Sebulan RM Pendapatan Sebulan RM

Bilangan Tangunggan orang

MAKLUMAT PERHUBUNGAN

Alamat Surat-Menyurat

No. Telefon Alamat E-mel

BUTIRAN AKAUN

No. Akaun Bank

Nama Bank
(Sila sertakan salinan buku bank atau salinan penyata akaun)

PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengakui bahawa keterangan dan butiran di atas adalah benar. Sekiranya saya didapati
memberikan maklumat tidak benar atau palsu, permohonan saya boleh dibatalkan secara serta-merta.

Sekian dan terima kasih.

Tandatangan/Cap Ibu Jari

Nama :
Tarikh :

Catatan: Sila lengkapkan borang dengan mengemukakan semua dokumen yang berkaitan dalam senarai semak.