JABATAN KESIHATAN NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

BORANG PERMOHONAN WARAN PERJALANAN UDARA AWAM (WPUA)

BAHAGIAN I – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

Nama Penuh :
(Seperti dalam Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan :

Bahagian / Unit :

Jawatan / Gred :

No Tel Bimbit :

Emel :

BAHAGIAN II – PERIHAL PERJALANAN

Tujuan Perjalanan :

Jenis Penerbangan : MAS Air Asia

Kelas Penerbangan : Perniagaan Ekonomi

Tarikh Perjalanan
Masa No. Penerbangan
Penerbangan Dari Destinasi Dituju

Dokumen – dokumen berikut hendaklah disertakan bersama :-

Salinan Surat Arahan Rasmi / Surat Jemputan Mesyuarat / Surat Kursus yang telah
diminitkan oleh Ketua Jabatan / Bahagian / Unit dan dicop “salinan diakui sah’
Borang permohonan kemudahan tambang mengunjungi Wilayah Asal
Borang Lampiran A (Borang permohonan untuk bertugas rasmi di luar pejabat)
Salinan Kad Pengenalan

BAHAGIAN III – PERAKUAN DAN KELULUSAN

KELULUSAN KETUA JABATAN /

PERAKUAN PEMOHON
BAHAGIAN
Adalah dengan ini disahkan bahawa perjalanan Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan
tersebut untuk tujuan rasmi

Tandatangan Pemohon dan tarikh Tandatangan, Cop Jawatan dan tarikh

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

1. Permohonan ini diproses/tidak diproses Disahkan oleh :
2. Nama Agensi:
3. No Pukal :
4. No Waran :
5. Jumlah Dibayar : Tandatangan, Cop Jawatan dan tarikh