IND/SP-QP07-L04 (PINDAAN 2)

1

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA (KOPERASI)
1. Surat permohonan / cover letter dengan menyatakan nama syarikat yang
menawarkan saham dan bilangan unit saham yang dipohon.

2. Borang IND/SP-QP07-L04 (diisi dengan lengkap).

3. Sijil Pendaftaran & Senarai Keahlian disahkan oleh Setiausaha Koperasi.

4. Undang-undang Kecil Koperasi disahkan oleh Setiausaha Koperasi.

5. Laporan Kewangan Tahunan / Audited Account yang TERKINI
disahkan Juru Audit Bertauliah.

6. Keputusan Resolusi Ahli Lembaga bagi melanggan saham.

7. Kemampuan Kewangan:
Salinan penyata bank 3 bulan TERKINI (transaksi) dan disahkan
oleh pegawai bank berserta nama dan jawatan.
Surat sokongan pembiayaan kewangan (jika ada).

8. Penghantaran surat permohonan saham sekiranya berjaya:
(i) Pos (ii) Ambil Sendiri (iii) Diambil oleh Wakil / Agen
Sila tandakan disalah satu kotak di atas.

9. Senarai semak ini perlu dicetak dan dikepilkan bersama-sama Borang
Permohonan.

10. Sila layari website MITI (www.miti.gov.my) dalam tempoh 14 hari selepas
tarikh akhir permohonan untuk mengetahui keputusan permohonan.
Keputusan adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan diterima.

11. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam
tempoh sebulan daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan
tersebut adalah dianggap TIDAK BERJAYA.


Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi MITI di talian 03-8880
5005/5025/5063/5077/5185.

IND/SP-QP07-L04 (PINDAAN 2)
2



KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA BAGI KOPERASI

KETERANGAN AM

A. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Seksyen Pembangunan Perniagaan
Bumiputera, Aras 7, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,
62652 Putrajaya. Semua dokumen seperti mana dinyatakan dalam Senarai Semak hendaklah
disertakan bersama dengan borang permohonan ini.

B. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan
permohonan ini.

C. Tulis TIADA pada ruangan yang tidak ada maklumat mengenainya.

D. Tulis dengan HURUF BESAR atau DITAIP.


1. NAMA KOPERASI:


2. ALAMAT:




3. NO. TELEFON:


4. NO. FAKS:

5. NO. PENDAFTARAN KOPERASI:

6. TARIKH PENDAFTARAN:



7. MODAL SAHAM AHLI:


8. AKAUN CDS (15 digit):

9. AHLI LEMBAGA KOPERASI:
IND/SP-QP07-L04 (PINDAAN 2)
3
Pengerusi :

Setiausaha :

Bendahari :
Ahli Lembaga :
(i)
(ii)
(iii)
(Sila sertakan lampiran jika tidak mencukupi)

10. Sila kemukakan Laporan Tahunan terbaru yang telah diaudit.


11. Sila sertakan bukti kemampuan kewangan untuk membiayai saham-saham tersebut.

(i) Penyata bank.
12. PENGAKUAN:

Saya mengaku dan faham bahawa:

i. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar.

ii. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat,
maka permohonan koperasi ini akan terbatal dan akan ditolak dengan serta-merta.

iii. Keputusan peruntukan saham khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan tiada sebarang rayuan
akan diterima.

iv. Jika tiada sebarang jawapan diterima daripada pihak Kementerian dalam tempoh sebulan
daripada tarikh tutup permohonan, maka permohonan koperasi ini adalah dianggap TIDAK
BERJAYA.


Tarikh: ____________________________________
Tandatangan Pengerusi/Setiausaha Koperasi
Cop Koperasi:

(Sila rujuk Senarai Semak di muka hadapan Borang ini untuk memastikan maklumat/dokumen adalah lengkap diisi)
PENAFIAN: Kementerian Perdagangan Antarabangsa & Industri (MITI) tidak pernah melantik mana-mana
agensi, pihak ketiga atau orang tengah sebagai agen dan tidak mengenakan sebarang
yuran/bayaran/caj/komisen untuk menguruskan permohonan saham khas Bumiputera bagi pihak
Kementerian.