LAMPIRAN B

PERMOHONAN PERTUKARAN
PEGAWAI PERUBATAN
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang.

(i)

Borang hendaklah diisi dalam 4 salinan . 2 salinan hendaklah dihantar ke Kementerian.

(ii)

Sebarang perubahan mengenai permohonan pertukaran hendaklah diberitahu

ke Kementerian dengan SEGERA.

(iii) Tempoh berkuatkuasa borang permohonan ini adalah selama satu tahun dari tarikh
permohonan dikemukakan. Selepas tempoh tersebut permohonan pertukaran adalah
terbatal dengan sendirinya. Sekiranya tuan /puan ingin membaharui permohonan,
sila kemukakan permohonan yang baru.

Ketua Setiausaha
Kementerian Kesihatan Malaysia
Bahagian Sumber Manusia
Aras 9 dan 10, Blok E7 Parcel E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62590 WP PUTRAJAYA
Melalui Saluran tertentu,
Tuan,
Adalah saya dengan sukacitanya memohon pertukaran. Butir-butir lanjut adalah saperti berikut:
BUTIR BUTIR PEMOHON
Nama

:___________________________________________

No .K/P

:___________________________________________

Jantina

:___________________________________________

Taraf Perkahwinan

:___________________________________________

Tarikh Lahir

:___________________________________________

Tempat Lahir

:___________________________________________

Warganegara

:___________________________________________
BUTIR - BUTIR PERKHDMATAN

Jawatan Sekarang

:___________________________________________

Gred

:___________________________________________

Tarikh dilantik kejawatan sekarang

: _____________________________________________

Taraf Perlantikan : _______________________ sementara/tetap/seksen 13(3) (Doktor pelatih)

Kursus yang telah diikuti(selain dari kursus asas)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

pkhd18/mael /2009

Tempoh berkhidmat sekarang:

Hospital/PK dan Negeri/Institusi

Tempoh

sebab-sebab*

_______________________

__________________________

________________________

_______________________

__________________________

________________________

_______________________

__________________________

________________________

Tempat pernah berkhidmat terdahulu termasuk Latihan Siswazah:

Jawatan

Nama Tempat

Tempoh

sebab-sebab*

(Beri tarikh yang lengkap)

__________________

__________________

____________________

__________________

__________________

__________________

____________________

__________________

__________________

__________________

____________________

__________________

__________________

__________________

____________________

__________________

__________________

__________________

____________________

__________________

*(sebab-sebab:misalnya atas arahan Kementerian,mengikut suami, atas sebab kesihatan naik pangkat dll)
(gunakan kertas lain jika tidak cukup ruang)

Jika tuan pernah dilantik sebagai Doktor Pelatih di bawah Seksyen 13(3) sila nyatakan butirbutir
selanjutnya :
Tempat
Doktor Pelatih Tahun 1

Berkhidmat

Tarikh Tempoh

_______________________

________________________

Doktor Pelatih Tahun 11 _______________________

________________________

Seksyen 13(3)

Doktor Pelatih Tahun 111

_______________________

________________________

Seksyen 13(3)

Nama Suami/Isteri :

BUTIR BUTIR MENGENAI KELUARGA PEMOHON

No .K/P:

Pekerjaan:

Kerajaan/B.Berkanun/Swasta /Sendiri *

Alamat tempat Kerja Suami/Isteri:

Poskod:

Negeri:
BUTIR BUTIR ANAK
Tarikh Lahir:

Bil: Nama:

Darjah /Tingkatan/
Pengajian Tinggi/Pekerjaan

_________________________

________________

_________________________

_________________________

________________

_________________________

_________________________

________________

_________________________

lain-lain hal mengenai keluarga:

_______________________________________________________

(Gunakan kertas lain jika tidak cukup ruang)

* potong yang mana tidak berkenaan

BUTIR-BUTIR MENGENAI PERMOHONAN PERTUKARAN

Tempat yang dipohon: Negeri/Institusi
pkhd18/mael /2009

: ____________________________________________
2

Sebab-Sebab memohon pertukaran

: ____________________________________________

Bila pertukaran hendak dikuatkuasakan: ___________________________

Jika suami/isteri pemohon seorang kakitangan Kementerian Kesihatan, sila nyatakan samada
permohon pertukaran juga telah dibuat.
Ya / Tidak

: ________________________

No. Rujukan

: ________________________
PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa butirbutir yang saya beri di atas adalah benar dan pertukaran ini hanyalah
ke Negeri/Istitusi yang saya nyatakan di atas sahaja. Pertukaran ke tempat tertentu di dalam
Negeri/Institusi itu adalah terpulang kepada pertimbangan dan keputusan Pengarah Kesihatan
Negeri/Institusi berkenaan.
Tarikh: _________________

Saya yang menurut perintah,

_________
_____________________
(Tandatangan Pemohon)

Perakuan dan ulasan Ketua Jabatan Peringkat Daerah/Unit

(Nyatakan juga samada pegawai ini boleh dilepaskan dengan/tanpa penganti dan tarikh pegawai ini
boleh dilepaskan)
Saya bersetuju bahawa butir-butir yang diberikan oleh pemohon di atas adalah benar.
_______________________________________________________________________
__________________________
Tarikh :___________________

( Tandatangan Ketua Jabatan)

Cop rasmi
Perakuan dan ulasan Ketua Jabatan Peringkat Negeri/Institusi
(Nyatakan juga samada pegawai ini boleh dilepaskan dengan atau tanpa penganti dan tarikh pegawai
ini boleh dilepaskan)
Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar.
__________________________________________________________________________
___________________
_________
Tarikh :___________________

( Tandatangan Ketua Jabatan)

Cop rasmi

pkhd18/mael /2009