LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C

1.

Nama :. No. JPS:

2.

No. Kad Pengenalan :..

Tarikh Lahir

:......

4.

Jawatan

:..

5.

Kategori / Pangkat

:..

6.

Tarikh Mula Dilantik :..

7.

Taraf Jawatan

:..
( Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen )

8.

Jenis Cuti Dipohon

:..
( Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod )

9.

Tempoh Cuti Dipohon:.. ( bil. hari ) mulai dari

...........................................

10.

hingga .

Kelas-kelas mengajar sekarang

:..

( Catitkan mata pelajaran mata pelajaran yang diajar bagi tingkatan )

11.

Sebab-sebab hendak bercuti :..

12.

Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti

:..

Tarikh :

Catatan
1.
2.
3.

Tandatangan Pemohon:

:
Permohonan hendaklah dibuat dalam 3 salinan sahaja
Sila isikan borang dengan menggunakan HURUF BESAR
Sertakan Kenyataan Cuti

13.

Ulasan dan Laporan Pengetua / Ketua Jabatan / Ketua Unit :

Tarikh :..

Tandatangan :.
( Nama dan Cop Rasmi )

Catatan

: Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada

menyokong atau tidak disokong. Gunakan lampiran jika perlu.

14.

Ulasan dan pandangan Pengarah JPS / Pegawai Pelajaran Daerah Petaling

Utama

Tarikh:

Tandatangan :..
( Nama dan Cop Rasmi )

Catatan

: Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada

diluluskan atau tidak diluluskan. Gunakan lampiran jika perlu.