Anda di halaman 1dari 1

Lampiran B

BORANG PERAKUAN PEMULANGAN


KOMPUTER RIBA / PERIBADI (PC) / MESIN PENCETAK / ALATAN ICT

MAKLUMAT PEMEGANG & PENEMPATAN

Nama Staf :

Kad Pengenalan :

Jawatan : Gred :

MAKLUMAT ALATAN

Jenis Alatan : Lain-lain: ____________

Jenama / Model :

No. Daftar HM :

Unit :

Tarikh Pemulangan :

PERAKUAN

Saya dengan ini bersetuju menyerahkan alatan jenis: Komputer Peribadi (PC) / Riba / Mesin Pencetak /
Lain-lain: _________ Jenama / Model : ______________________ No. Daftar HM :
______________________ yang telah diperuntukan kepada saya tanpa ada sebarang tuntutan
berbangkit.

Tandatangan Peminjam Pengesahan Ketua Jabatan

_________________________
Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai