FORMULIR PT.

MAHKOTA GADAI
Tanggal :___/___ /_____
DATA NASABAH

NIK :

NAMA : _______________________________________________________

NO HP :

DATA TRANSAKSI
HP/ Tablet Labtop / PC Type & Series : __________________________
Camera TV LED
Speaker Aktif Emas Ram / Ukuran : __________________________
Motor & BPKB Lainnya .. ( Kulkas, Mesin Cuci, dll ) Kelengkapan : __________________________
PERHIASAN :
Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar. dan Saya Setujuh atas syarat dan ketentuan dalam perjanjian Hutang Piutang
dengan Jaminan Gadai yang tertera di surat bukti gadai
Pengesahan PT. MAHKOTA GADAI
Atasan Petugas Petugas Pemohon

( MARADEN ) (_____________________________) (_____________________________)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan