Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KTD Alkes

    Diunggah oleh

    Dina Mariyana
    72 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    ktd alkes

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    72 tayangan1 halaman

    KTD Alkes

    Diunggah oleh

    Dina Mariyana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM LAPORAN KTD

    (KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN)

    Spesifikasi Produk Spesifikasi Produsen Identitas Pemberi Laporan


    Kelompok Produk Nama Produsen Anda ingin identitas Anda
    ____________________________ ____________________________ dirahasiakan □Ya □Tidak

    Alamat Jenis Pelapor


    Nama Produk ____________________________ ____________________________
    ____________________________
    Negara Nama Pelapor
    Nomor Izin Edar ____________________________ ____________________________
    ____________________________
    Telepon Pekerjaan Pelapor
    ____________________________ ____________________________
    Merek / Nama Dagang
    ____________________________ Nama Penyalur Nama Intitusi Pelapor
    ____________________________ ____________________________
    Jenis Produk
    ____________________________ Alamat Alamat Pelapor
    ____________________________ ____________________________
    Tipe / Model
    Negara Negara Pelapor
    ____________________________
    ____________________________ ____________________________

    Ukuran Telepon Telepon / Fax Pelapor


    ____________________________ ____________________________ ____________________________

    Kemasan Email Pelapor


    Uraian Kejadian Tidak Diinginkan ____________________________
    ____________________________
    Tempat Kejadian (detail lokasi)
    ____________________________
    Kode Produk ____________________________ Indentitas Pengguna / Pasien
    ____________________________ ____________________________ Nama
    ____________________________ ____________________________
    Nomor Seri / Batch / Lot ____________________________
    ____________________________ Pekerjaan
    Tanggal Kejadian ____________________________
    _________________(Tgl/Bln/Thn)
    Tanggal Pembuatan Alamat
    _________________(Tgl/Bln/Thn) Penyebab KTD ____________________________
    Tanggal Pembelian ____________________________
    _________________(Tgl/Bln/Thn) ____________________________ Telepon / Fax
    Tanggal Kadaluarsa ____________________________ ____________________________
    ____________________________
    _________________(Tgl/Bln/Thn)
    ____________________________

    Akibat dan Riwayat KTD


    (Termasuk riwayat, lingkungan,
    akibat dan sketsa yang relevan atau
    informasi pelengkap)
    ____________________________
    ____________________________
    ____________________________
    ____________________________
    ____________________________

    Anda mungkin juga menyukai