Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form-Laporan-Kejadian-tidak-diinginkan (KTD ALKES)

    Diunggah oleh

    Dina Mariyana
    345 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    -Form-Laporan-Kejadian-tidak-diinginkan(KTD ALKES)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    345 tayangan1 halaman

    Form-Laporan-Kejadian-tidak-diinginkan (KTD ALKES)

    Diunggah oleh

    Dina Mariyana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM LAPORAN KTD

    (KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN)

    Spesifikasi Produk Identitas Pemberi


    Telepon
    Kelompok Produk
    ____________________________ Laporan
    ____________________________ Anda ingin identitas Anda
    Nama Penyalur dirahasiakan □Ya □Tidak
    Nama Produk
    ____________________________ ____________________________
    Jenis Pelapor
    Alamat ____________________________
    Nomor Izin Edar
    ____________________________ ____________________________
    Nama Pelapor
    Negara ____________________________
    Merek / Nama Dagang
    ____________________________ ____________________________
    Pekerjaan Pelapor
    Telepon ____________________________
    Jenis Produk
    ____________________________ ____________________________
    Nama Intitusi Pelapor
    ____________________________
    Tipe / Model
    ____________________________
    Uraian Kejadian Tidak
    Alamat Pelapor
    Diinginkan ____________________________
    Ukuran Tempat Kejadian (detail lokasi)
    ____________________________ ____________________________ Negara Pelapor
    ____________________________ ____________________________
    Kemasan ____________________________
    ____________________________ ____________________________ Telepon / Fax Pelapor
    ____________________________ ____________________________
    Kode Produk
    ____________________________ Tanggal Kejadian Email Pelapor
    _________________(Tgl/Bln/Thn) ____________________________
    Nomor Seri / Batch / Lot
    ____________________________ Penyebab KTD
    ____________________________ Indentitas Pengguna /
    Tanggal Pembuatan ____________________________
    _________________(Tgl/Bln/Thn) ____________________________ Pasien
    Tanggal Pembelian ____________________________ Nama
    _________________(Tgl/Bln/Thn) ____________________________ ____________________________
    Tanggal Kadaluarsa ____________________________
    _________________(Tgl/Bln/Thn) Pekerjaan
    Akibat dan Riwayat KTD ____________________________
    (Termasuk riwayat, lingkungan,
    Spesifikasi Produsen akibat dan sketsa yang relevan Alamat
    Nama Produsen atau informasi pelengkap) ____________________________
    ____________________________ ____________________________
    ____________________________ Telepon / Fax
    Alamat ____________________________ ____________________________
    ____________________________ ____________________________
    ____________________________
    Negara ____________________________
    ____________________________

    Anda mungkin juga menyukai