FORM PENARIKAN ALAT KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA ;

NIK ;

UNIT ;

Dengan ini mengembalikan alat, antara lain :

1.

2.

3.

4.

5.

Dikarenakan alat kesehatan tersebut, rusak/abnormal/tidak terpakai.

Demikian FORM ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ____ / __________20___

Yang menyerahkan,

(________________________)