Surat Keterangan

Sesuai dengan keterangan dan laporan dari Saudari:

Nama : __________
No. KTP : __________
Tanggal Lahir : __________
Alamat : __________

Dengan ini kami menerangkan bahwa Yang Bersangkutan telah kehilangan satu (1) unit _______________
______________________________________________________________________________________,
atas nama ____________________________ pada hari _______________________ jam
_______________ di depan _______________________.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta, ___________________

___________________