PERCUMA

SURAT AKUAN

Kami ____________________________________________________________________
dan ______________________________________________________________________
No. MYKAD: ___________________________ No. Pasport: _________________________
beralamat di: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa kami telah berkahwin di
_________________________________________________________________________
pada: _____________________ dan mengakui bahawa kami belum pernah berpisah dan
perkahwinan kami masih wujud sehingga kini.
Kami membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
didalamnya adalah benar serta menurut undang-undang Surat Akuan 1960.

Diperbuat dan diakui dengan sebenarnya oleh nama-nama yang tersebut di bawah iaitu:

__________________________________ (Suami) 1. ___________________________

(Tandatangan suami)
dan

__________________________________ (Isteri) 2. ___________________________

(Tandatangan isteri)

Di Daerah _______________________________

Di Negeri ________________________________

Pada ___________________ Tahun __________

Dihadapan saya

(PESURUHJAYA SUMPAH)