Yang Dipertua,

Majlis Daerah Bachok,

Bandar Pelancongan Islam

16020 Bachok,
Kelantan Darul Naim.

AKUAN PERSETUJUAN PEWARIS TUAN TANAH

Saya ............................................................................ No. K/P : (baru) ............................................

beralamat
di : ..........................................................................................................................................
........................................
adalah pewaris kepada ........................................................................ Tuanpunya ................................................
bahagian hartanah yang dipegang di bawah No. Geran : ..................................................... No. PT/
No. Lot : .............................................. Tempat : ...............................................
Mukim : .................................................... Daerah Bachok, Kelantan Darul Naim dengan suci hati dan
dalam keadaan waras serta tanpa paksaan dari mana-mana pihak dengan sesungguhnya dan sebenarnya
mengakui bahawa saya memberi kebenaran kepada penama berikut :-
Nama : ..............................................................................................
No.K/P : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
............................................................................................
Hubungan Pemunya : ..............................................................................................
Untuk Mendirikan : ..............................................................................................

Bahawasanya saya juga mengaku dan berjanji bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-
undang terhadap Pihak Majlis / Pihak berkaitan sekiranya timbul sebarang permasalahan di masa hadapan
berikutan pembinaan bangunan di hartanah di atas dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan
bahawa akuan ini benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta-Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya

Diakui oleh yang tersebut namanya di atas
.................................................................................

Di ........................................
Negeri Kelantan.

Pada .................................
haribulan ..............

20..........

Nama : ...................................................

Dihadapan saya,
No. K/P : .................................................

...................................................

( Tandatangan Hakim Mahkamah Seksyen,

Masjistret Atau Pesuruhjaya Sumpah)

Catatan : Tandatangan hendaklah diturunkan dihadapan yang dipertua Mahkamah seksyen dan/atau
Mahkamah Majistret dan/atau Pesuruhjaya Sumpah.