(Borang Am 80)

BORANG AKUAN

Saya, _____________________________
ABDULL AZIZ BIN MAT 550517-07-5555
No. Kad Pengenalan: _________________
yang beralamat di ______________________________________________________
NO 1197, SUNGAI KECHIL, 14300 NIBONG TEBAL

________________,
PULAU PINANG dengan sesungguhnya dan sebenar mengaku bahawa:

Saya adalah sebagai SUAMI PEMILIK KEPADA TANAH, bernama

RAMLAH BINTI ISHAK, No Kad Pengenalan: 590722-07-5614 yang
meninggal dunia pada 18hb November 2017, No Sijil Mati: J 233445. Semasa
hayatnya, Allahyarham pemilik sebahagian tanah No Hak GM 298, Lot 429,
Mukim 07, Daerah Seberang Perai Selatan. Sebanyak 1/5 Bahagian.

Saya sebagai waris dengan ini MEMBERI KEBENARAN kepada anak saya
bernama SHAFIQ AZEFI BIN ABDULL AZIZ, No. Kad Pengenalan:
830207-07-5329 untuk memasang meter elektrik dan pendawaian elektrik baru
ke premis rumah.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar dan
menurut kuasa peruntukan AKTA AKUAN BERKANUN 1960.

Diperbuat dan dentan sesungguhnya diakui oleh

Yang tersebut namanya di atas ] ……………………………………………………..

___________________________________
] ___________________________________
ABDULL AZIZ BIN MAT
550517-07-5555
] ___________________________________

Di Jawi, Seberang Perai Selatan ] ___________________________________

Di Dalam Negeri Pulau Pinang ] ___________________________________

Pada __________________ 20_______ ]

Di hadapan saya

_________________________________________________________________
……………………………………………………………………………………………………
( Tandatangan Hakim, Mahkamah Sesyen, Majistret
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam )