LPI (SIRIP) 1/99 Pindaan 1/2003

(PERCUMA)

JABATAN PERIKANAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN AKTIVITI PELESENAN (KAWALSELIA)
A. DIISI OLEH PEMOHON (Sila rujuk helaian panduan mengisi borang)
1. Nama Pemohon : ____________________________________________________________________________________________
2. Nama Syarikat : ____________________________________________________________________________________________
3. Alamat Pemohon/Syarikat : ____________________________________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________________________________
4. Tempoh Sah Syarikat : _________________________________ 5. No. Kad Pendaftaran Syarikat : ______________________________
6. No. Pendaftaran Nelayan : _________________________________
7. No. Telefon : _________________________________ 8. No. Faks : ______________________________________________
9. No. KP Lama : _________________________________ 10. No. KP Baru : __________________________________________
11. No. Vesel : _________________________________ 12. Muatan (GRT) : ______________________ 13. Zon : _________
14. Peralatan Utama : _________________________________ 15. Peralatan Tambahan : ____________________________________
16. No. Siri Lesen : _________________________________ 17. Tarikh Tamat Lesen : ____________________________________
18. Pangkalan : ____________________________________________________________________________________________
19. Jenis Permohonan (Sila tanda X pada satu kotak sahaja. Jika melebihi satu permohonan, sila gunakan borang yang berasingan):
a. Permohonan Pembaharuan Lesen *Vesel dan Peralatan / Angkut / MPPI / SKL
a.1 No. Vesel Induk : _____________________________________ a.2 No. Vesel MPPI : _____________________________________
a.3 Jumlah Kru Melayu : __________ Cina : __________ India : __________ Lain-lain : _____________
b. Permohonan Pembaharuan Lesen Tamat Tempoh Lebih Daripada Setahun
b.1 No. Vesel Induk : _____________________________________ b.2 No. Vesel MPPI : _____________________________________
b.3 Jumlah Kru Melayu : __________ Cina : __________ India : __________ Lain-lain : _____________
c. Permohonan *Ganti Enjin / Ganti Kulit / Ubahsuai Kulit Vesel
c.1 Jenis Enjin Asal : __________________________________ c.2 Jenis Enjin Baru : ____________________________________
c.3 Model Enjin Asal : __________________________________ c.4 Model Enjin Baru : ____________________________________
c.5 Kuasa Kuda Enjin Asal : _______________________________ c.6 Kuasa Kuda Enjin Baru : _______________________________
c.7 No. Enjin Asal : __________________________________ c.8 Panjang (M) : ______ Lebar (M) : ______ Dalam (M) : _____
c.9 Muatan Baru (GRT) : __________________________________ c.10 Jenis Kulit Baru : ____________________________
c.11 Cara Pelupusan Kulit Asal : ____________________________ c.12 Bina Baru / Terpakai : ________________________________
d. Permohonan Pendaftaran *Kulit Baru / Terpakai
e. Permohonan Gantian Buku Lesen *Hilang / Rosak
f. Permohonan Mengguna Kru Bukan Warganegara *Baru / Gantian / Tambahan / Pembaharuan
f.1 Bilangan Kru Dipohon: ____________ orang
g. Permohonan Lesen Peralatan Tambahan
g.1 Peralatan 1 : _________________________________________ g.2 Peralatan 2 : ________________________________________
g.3 Peralatan 3 : _________________________________________ g.4 Peralatan 4 : ________________________________________
h. Permohonan *Pindah Milik Lesen / Pindah Pangkalan / Pindah Milik Lesen dan Pindah Pangkalan
h.1 Pemilik Asal : _____________________________________________________________________________________________
h.2 No. KP Lama : ___________________________________ h.3 No. KP Baru : _______________________________________
h.4 Alamat : _____________________________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________________________
h.5 Daerah Baru : ___________________________________ h.6 Pangkalan Baru : ____________________________________
j. Permohonan Kad Pendaftaran Nelayan *Sementara / Tetap / Membaharui
k. Permohonan Sijil Kebenaran Bekerja Di Atas Vesel Menangkap Ikan Tempatan
l. Permohonan Tukar Peralatan Utama l.1 Jenis Peralatan Baru : ________________________________________________________
m. Permohonan Tukar Zon m.1 Zon Baru : _______________
n. Permohonan Pembatalan Lesen
n.1 Sebab Pembatalan : ______________________________________________________________________________________________
Akuan pemohon:
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Jika didapati maklumat di atas adalah palsu, Jabatan Perikanan Malaysia
berhak menolak permohonan ini.

_____________________ _________________________ _______________________

Tarikh Tandatangan Pemohon Cop Syarikat

* potong yang tidak berkenaan

i
 LPI (SIRIP) 1/99 Pindaan 1/2003
(PERCUMA)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

A. DIISI DI DAERAH PERIKANAN
1. Tarikh Terima Permohonan : ________________________________
2. Nombor Kupon/Resit : ________________________________
3. Nombor Permohonan : ________________________________
4. Jenis Permohonan : ________________________________

B. ULASAN DAERAH
Ulasan: *Sokong / Tidak Sokong
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

_____________________ _________________________ __________________________

Tarikh Tandatangan Cop Rasmi
C. ULASAN WILAYAH (Negeri Sarawak Sahaja)
Ulasan: *Sokong / Tidak Sokong
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

_____________________ _________________________ __________________________

Tarikh Tandatangan Cop Rasmi
D. ULASAN NEGERI
Ulasan: *Sokong / Tidak Sokong
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

_____________________ _________________________ __________________________

Tarikh Tandatangan Cop Rasmi
E. ULASAN IBU PEJABAT
Ulasan: *Sokong / Tidak Sokong
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

_____________________ _________________________ __________________________

Tarikh Tandatangan Cop Rasmi
F. KEPUTUSAN
Keputusan *Lulus / Tidak Lulus

_____________________ _________________________ __________________________

Tarikh Tandatangan Cop Rasmi

* potong yang tidak berkenaan

ii