UDPP 01-01

BORANG PERMOHONAN LESEN

[Peraturan 4(1),8(1)]
AKTA LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PERBADANAN) 1996
PERATURAN - PERATURAN LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PELESENAN DAN PERMIT) 2014

Tandakan (√) pada jenis permohonan

PERMOHONAN BARU LESEN PEMBAHARUAN LESEN

BAHAGIAN 1 - JENIS DAN KATEGORI LESEN

Tandakan (√) bagi jenis lesen dan aktiviti yang dipohon.

1. Lesen Pedagang / Pemproses Getah

(A) PERUNCIT (B) PEDAGANG (C) PEMPROSES (D) ESTET E) KELOMPOK (F) PENIAGA PUKAL

Membeli Membeli Membeli Menjual Menjual Membeli

Menyimpan Menjual Menyimpan Menyimpan Menjual

Menjual Mengeksport Menjual Menyimpan

Memproses Mengeksport

Membungkus

Mengeksport

2. Lesen Pembuatan Produk Getah Membeli dan menyimpan getah bagi pembuatan produk getah

3. Lesen Untuk Mengeksport Sarung Tangan Getah Mengeksport sarung tangan getah

Membeli, menyimpan atau menjual bahan tanaman getah, atau untuk

4. Lesen Nurseri Getah
mencambahkan, menumbuhkan, menanam atau memindah tanam bahan
tanaman getah bagi tujuan komersial

BAHAGIAN 2 - PROFIL PEMOHON

1. Nama syarikat yang berdaftar

2. No. Pendaftaran Syarikat

3. Kategori pemohon (√)

Pemilik tunggal Perkongsian Sdn Bhd/Berhad Koperasi

Syarikat berkaitan
kerajaan Persatuan Lain-Lain (Nyatakan: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4. Butir-butir ahli lembaga pengarah

Nama /MyKad/Pasport

a)

b)

c)

d)

5. Modal

a) Modal dibenarkan

Modal dibayar
(Sdn Bhd/Bhd/Syarikat berkaitan kerajaan)

b) Modal

c) Struktur Pemilikan
i. Warganegara Malaysia
Bumiputra % Bukan Bumiputra %

ii. Warga Asing %

6. Bank

i. No. Akaun :

7. Nama dan alamat premis

8. Koordinat N
E

i. Telefon v. Kaw. DUN

ii. Telefon Bimbit (h/p) vi. Daerah

iii. Faks vii. Mukim

iv. Kaw. Parlimen viii. Negeri

9. Alamat surat menyurat

Poskod

i. Telefon ii. Telefon Bimbit (h/p)

iii. Faks

Nama Pegawai bertanggungjawab :

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-

BAHAGIAN 3 - MAKLUMAT TAMBAHAN LESEN PEDAGANG / PEMPROSES GETAH

10. 1) Jumlah pekerja (orang) : ____________________ orang 2) Pengurusan : ____________________ orang

3) Pengeluaran : ____________________ orang 4) Pekerja tempatan : ____________________ orang

5) Pekerja asing : ____________________ orang (Negara Asal) : ____________________

11. Nyatakan mana berkenaan :

a) Jenis getah/gred yang dibeli i. Jumlah belian sebulan (kg) ii. Getah tempatan % %

iii. Getah negeri lain % % iv. Getah import % %

v. Getah Sintetik % % (Nyatakan Negara) : _________________


b) Kapasiti maksima pengeluaran kilang sebulan (kg kering/unit) : _______________________________

c) Jenis getah/gred/pengeluaran : ____________________________________________

12. Jika memiliki Simbol Rumah nyatakan Kod Pendaftaran

13. Jika mengeluarkan SMR nyatakan Kod Pendaftaran

14. Butir-butir tanah (permohonan bagi lesen untuk menjual getah-Estet)

No Lot/ Keluasan Keluasan Tahun Panel Keluaran

Mukim Tanah (ha) Torehan (ha) Klon ditanam torehan (kg/ha/tahun)

BAHAGIAN 4 - MAKLUMAT TAMBAHAN LESEN PEMBUATAN PRODUK GETAH/ MENGEKSPORT SARUNG TANGAN GETAH

15. Jenis produk yang dikeluarkan : ____________________________________________

i) Jumlah jualan sebulan(kg/tan/unit) : _________________ ii) Jualan Tempatan % : _________________

iii) Eksport % : _________________ (Nyatakan Negara) : ________________________________

16. 1) Jumlah pekerja (orang) : ____________________ orang 2) Pengurusan : ____________________ orang

3) Pengeluaran : ____________________ orang 4) Pekerja tempatan : ____________________ orang

5) Pekerja asing : ____________________ orang (Negara Asal) : ____________________

Nyatakan jenis bekalan dan syarikat pembekal : _____________________________________________________________

17. Jika sarung tangan tandakan (√) jenis sarung tangan

Natural rubber examination

Household gloves Nitrile Lain-lain : ______________
glove (Powdered)

Natural rubber examination

Industrial Glove Polyrethane –––––––––––––––––––––––
glove (Powder-free)

Natural rubber Synthetic Rubber

PVC –––––––––––––––––––––––
surgical glove Examination Glove

BAHAGIAN 5 - MAKLUMAT TAMBAHAN LESEN NURSERI

18. Butir-butir tanah

Keluasan Keluasan Keluasan Kapasiti Jenis Keluasan

No Lot/ Tapak RTH (ha) & Klon Tapak Keluaran dikeluarkan tapak
Mukim semaian (ha) Bil. pokok Mencambah Semasa (TCP/BCMP/BRS) Semaian
Polibeg

19. 1) Jumlah pekerja (orang) : ____________________ orang 2) Pengurusan : ____________________ orang

3) Pengeluaran : ____________________ orang 4) Pekerja tempatan : ____________________ orang

5) Pekerja asing : ____________________ orang (Negara Asal) : ____________________
BAHAGIAN 6 - PERAKUAN PEMOHON

20. Kelulusan Jabatan berkenaan. Sila tandakan (√) mana berkenaan sahaja dan lampirkan surat berkaitan

Jabatan Bomba dan Penyelamat Tarikh surat : ____________________

Majlis Daerah/Pihak berkuasa tempatan Tarikh surat : ____________________

Jabatan Alam Sekitar Tarikh surat : ____________________

MIDA Tarikh surat : ____________________

Carian hakmilik tanah bagi premis cadangan

21. Butir-butir lesen/permit yang telah dimiliki (Sila lampirkan salinan lesen/permit) :

LESEN PERMIT

No. Lesen/permit

Tarikh dikeluarkan

Tarikh Tamat Tempoh

Nyatakan syarat-syarat yang dikenakan pada lesen/permit: _________________________________________________________

22. Pernahkah permohonan anda bagi lesen/permit ditolak oleh Lembaga ini? Jika “Ya”, sila berikan butir-butir.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

23. Pernahkah anda memiliki lesen/permit yang telah digantung/dibatalkan oleh Lembaga ini? Jika “Ya”, sila berikan butir-butir.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

24. Pernahkah anda diambil tindakan oleh pihak LGM. Jika Ya sila berikan butir-butir:

Tarikh dan Kesalahan : _______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Saya/Kami*mengaku bahawa sebaik pengetahuan dan kepercayaan saya/kami* segala maklumat yang diberikan adalah benar dan
betul dan bahawa saya/kami* faham bahawa jika apa-apa maklumat yang diberikan didapati tidak benar dan tidak betul permohonan
ini akan ditolak.

Dilampirkan bersama permohonan ini ialah borang yang mengandungi butir-butir peribadi pemohon/Pengarah/Pekongsi.

Tarikh : ______________________ _____________________________________

Nama, tandatangan dan cop pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No Fail :

Cek/Kiriman Wang/ Wang Pos/Bank deraf :

No rujukan bagi bayaran secara elektronik :

No. Lesen Baru :

No. Siri Lesen :

Tarikh Lesen Diluluskan (Baru) :

Tarikh Dikeluarkan :

Diterima oleh :

T/Tgn dan cop jawatan