A. JENIS PERMOHONAN
Kod Permohonan
1 8
B. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN KENDERAAN MOTOR YANG HENDAK DIDAFTARKAN (isikan petak berkenaan sahaja)
1. No. Pendaftaran
(jika di ketahui) B N C 4 8 8 9
2. No. Enjin G E 1 3 - 0 1 3 8 4 1 A
3. No. Casis C D 4 8 X V - 0 0 0 4 9
4. No. KP/Pasport/Polis/Tentera/
0 0 2 1 2 9 2 5 3 A 5. Kategori Pemunya 4
Syarikat/Pertubuhan
6. Nama V T M T R A D I N G
7. Alamat N O . 2 5 R U M A H M U R A H K I L A T
8. Poskod 4 4 1 0 0 9. Bandar K E R L I N G
10. Negeri
SELANGOR
11. Tarikh Daftar Asal 12. Tahun dibuat 2 0 1 5 13. Status Asal G
(jika ada)
1 0 03 2 0 1 5
Hari Bulan Tahun 15. Muatan duduk 0 3
14. Keupayaan Enjin 1 3 0 7 4 17. Warna BIRU
Kegunaan Pejabat
16. Bahan Bakar
1 19. Kegunaan BARAGAN RIGID 17a.
18. B.D.M (kg) 2 4 0 0 0 21. Buatan NISSAN 19a.
20. B.T.M (kg)
1 3 1 3 0
22. B.T.T (kg)
23. Nama Model CD48 ( RB / PA 411 ) 21a.
C. BUTIR-BUTIR KENDERAAN LAMA (Isikan ruangan ini jika membuat permohonan pertukaran nombor pendaftaran)
1. No. Pendaftaran
(jika di ketahui)
2. No. Enjin
3. No. Casis
D. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang dibuat di dalam borang ini adalah lengkap dan benar.
11.08.2019
Tarikh…………………………… Tandatangan………………………………………..
KEGUNAAN PEJABAT
No. Ruj. Kastam Kod Pengcualian Bayaran
6. Nama Isikan nama seperti di dalam kad pengenalan / pasport / kad polis / tentera.
Bagi syarikat / perniagaan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.
0 -Petro 1 -Disel
2 -Gas Petrolium Cecair 3 -Petrol dan Gas Petrolium Cecair
4 -Gas Asli untuk Kenderaan Motor(NGV) 5 -Petrol dan NGV
6 -Disel dan NGV 7 -Diesel Hijau
8 -Diesel Hijau dan NGV 9 -Lain-lain
1. No. Pendaftaran Kenderaan Tuliskan nombor pendaftaran kenderaan yang hendak di buat penukaran nombor
Lama dengan kenderaan baru tersebut
2. No. Enjin - Tuliskan nombor enjin bagi kenderaan lama tersebut.
3. No. Casis - Tuliskan nombor casis kenderaan lama tersebut.