SENARAI SEMAK BAGI BAYARAN BALIK REFUND - PERSENDIRIAN

1 Borang JPJK6 Pindaan 2014 yang diisi LENGKAP

2 1 SALINAN Kad Pengenalan Kenderaan (GERAN) DEPAN dan BELAKANG

3 Butir-Butir Bayaran Balik LKM – Cetakan MYSIKAP

4 Disk LKM yang dibatalkan

SILA BAWA BERSAMA LESEN KENDERAAN MOTOR (ROADTAX) YANG ASAL
JIKA HILANG / KEMALANGAN SATU SALINAN LAPORAN POLIS PERLU DISERTAKAN

5 1 SALINAN Kad Pengenalan

6 1 SALINAN Penyata Bank / Buku Bank / Slip Masuk Duit / Kad bank

SENARAI SEMAK BAGI BAYARAN BALIK REFUND - SYARIKAT

1 Borang JPJK6 Pindaan 2014 yang diisi LENGKAP

2 1 SALINAN Kad Pengenalan Kenderaan (GERAN) DEPAN dan BELAKANG

3 Butir-Butir Bayaran Balik LKM – Cetakan MYSIKAP

4 Disk LKM yang dibatalkan

SILA BAWA BERSAMA LESEN KENDERAAN MOTOR (ROADTAX) YANG ASAL
JIKA HILANG / KEMALANGAN SATU SALINAN LAPORAN POLIS PERLU DISERTAKAN

5 1 SALINAN Kad Pengenalan depan dan belakang

6 1 SALINAN Penyata Bank / Buku Bank / Slip Masuk Duit / Kad bank

7 1 SALINAN DAFTAR SYARIKAT (SSM)

SENARAI SEMAK BAGI BAYARAN BALIK REFUND – DI KIOSK

1 Borang JPJK6 Pindaan 2014 yang diisi LENGKAP

2 1 SALINAN Kad Pengenalan depan dan belakang

3 1 SALINAN Kad Debit / Kad Kredit depan dan belakang

4 1 SALINAN Penyata Bank / Buku Bank

5 1 SALINAN penyata dari bank yang menunjukkan transaksi

 LAMPIRAN T

JPJ K6/Pindaan 2014

No. Rujukan :

(Bilangan permohonan / bulan / tahun)

LESEN KENDERAAN MOTOR BAYARAN MENYELESAIKAN TANPA PERBICARAAN (SAMAN)

LESEN MEMANDU LAIN-LAIN __________________________________________ nyatakan

* Tandakan yang mana berkenaan

Borang ini hendaklah dilengkapkan dan disahkan. Hanya borang yang megandungi maklumat yang lengkap akan dipertimbangkan.

1. NAMA PEMOHON

2. NO KAD PENGENALAN PEMOHON *(Awam / Polis / Tentera) Pasport / Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan

3. NAMA PEMUNYA BERDAFTAR (Lengkapkan jika Pemohon dan Pemunya Berdaftar berbeza)

4. NO KAD PENGENALAN PEMUNYA BERDAFTAR *(Awam / Polis / Tentera) Pasport / Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan

5. NO PENDAFTARAN KENDERAAN 6. AMAUN DITUNTUT

R M

7. SEBAB PERMOHONAN BAYARAN BALIK 8. SALURAN PERKHIDMATAN

a. Kenderaan tidak digunakan di atas jalanraya. a. Kaunter JPJ

b. Pembatalan pendaftaran (Eksport / Curai / Musnah). b. Kiosk JPJ
c. Kenderaan kecurian / hilang. c. Portal JPJ
d. Bayaran balik khas. d. Pejabat Pos
e. Akaun ditolak lebih daripada satu (1) kali. e. MyEG
f. Lain-lain _______________________ sila nyatakan. f. Lain-lain ___________ sila nyatakan.

9. NO AKAUN (Sila sertakan salinan akaun bank yang aktif)

10. NAMA BANK

No. Tel Bimbit EMEL: ________________________________________

11. DOKUMEN SOKONGAN

a. Salinan Kad Pengenalan Pemohon e. Akuan Sumpah (jika berkaitan)

b. Salinan Akaun Bank Yang Aktif f. Disk LKM yang Dibatalkan

c. Salinan Kad Kredit / Debit (jika berkaitan) g. Slip Pembatalan LKM

d. Resit Rasmi Asal (jika berkaitan) h. Lain-lain ____________________ sila nyatakan

Dengan ini saya Pemohon bayaran balik / Pemunya Berdaftar di atas mengaku bahawa butiran yang dinyatakan di atas adalah benar.

____________________________________
Tandatangan :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

Adalah dimaklumkan permohonan lengkap Tuan / Puan akan diproses dan tuntutan bayaran balik akan dimasukkan ke akaun Tuan /
Puan.

____________________________________
Tandatangan :
Nama Pegawai :
Jawatan :
Tarikh :
Cop Negeri / Cawangan :