M.

V10A
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA
BORANG TEMPAHAN NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN SECARA PILIHAN (Pindaan 1/2009)

Pengarah
Jabatan Pengangkutan Jalan

Negeri ……………………………………………………..

Tuan/Puan,

TEMPAHAN NOMBOR PENDAFTARAN SIRI …………………………………………….

Saya memohon untuk memilih Nombor Pendaftaran di atas dan dikemukakan bersama bayaran perkhidmatan sebanyak
RM 10.00

2. Bersama-sama ini dikemukakan butir-butir peribadi dan dokumen yang berkaitan :

Nama : …………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan / Pendaftaran Syarikat : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
No. Telefon : …………………………………………………………………………….

Pengakuan Pemohon:
Saya faham dan sedar bahawa saya perlu mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan. Saya juga akan bertanggungjawab dan
menerima pembatalan tawaran nombor pendaftaran ini sekiranya saya gagal mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh
JPJ.

Tandatangan: ……………………………………….. Cop Syarikat:

PERHATIAN:-
1. Sila sertakan sesalinan kad pengenalan pemohon/identiti pengenalan syarikat.
2. Sila kemukakan sesalinan surat permohonan untuk mendapatkan nombor pendaftaran tersebut.
3. Bayaran perkhidmatan RM10.00 bersama bayaran penuh dilakukan di Pejabat JPJ negeri yang menawarkan nombor
pendaftaran tersebut.
4. Bayaran penuh dan pendaftaran nombor yang telah ditawarkan hendaklah dilaksanakan dalam tempoh 30 hari dari tarikh
permohonan nombor pendaftaran diluluskan.
5. Nombor pendaftaran yang telah ditawarkan akan ditarik balik sekiranya permohonan gagal untuk menjelaskan bayaran dan
mendaftarkan kenderaan dalam tempoh yang ditetapkan.
6. Nombor pendaftaran hendaklah didaftarkan atas nama pemohon sahaja.

(KELULUSAN PENGARAH JPJ NEGERI)

Permohonan diluluskan / ditolak No. Pendaftaran :……………………………………..

Harga: RM …………………………………………….
……………………………………………………..
(Tandatangan) Tarikh: …………………………………………………

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)