SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR YANG TELAH DIJUAL

UNIT PELAYANAN PKB DAN BBN-KB KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan : Penyerah Ranmor
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP/KITAS/KITAP : …………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp. Dan Handphone : …………………………………………… dan .……………………………….…………………….

Bersama ini menyatakan bahwa kendaraanbermotor :

No NomorPolisi Merek/Tipe TahunPembuatan Tgl/ThnDijual

1.
2.
3.
4.
5.

Telah beralih kepemilikan dan/atau penguasaannya karena jual beli / hadiah/ hibah/ waris
/…………………………………………*), sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan/atau penguasaan saya lagi.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia untuk :

1. Tidak mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermotor nomor yang telah saya laporkan
ini.
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan bermotor dimaksud dikarenakan
sudah terjadinya pelepasan hak kepemilikan kendaraan tersebut di atas dan tidakakan mencabutnya.
3. Bersedia melakukan proses balik nama apabila terjadi kesalahan didalam penulisan atau pun
keterangan dalam surat pernyataan ini dan tidakakan melakukan pembukaan pemblokiran
kendaraan tersebut diatas.
4. Bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta tidak
dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Jakarta, ……………………..........

Pemilik Kendaraan

Materai 6000

…..……………………………….....
*) Coret yang tidak perlu

Melampirkan :
1. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)pemilik kendaraan;
2. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)pemilik kendaraan;
3. Foto Copy SKPD/STNK/BPKB/Salinan Pajak Kendaraan yang telah dijual;
4. Surat Kuasa yang ditanda tangani diatas materai Rp 6.000,- oleh pemilik kendaraan bermotor
Serta foto copy KTP yang dikuasakan apabila yang bersangkutan tidak bisa datang langsung;
5. Foto Copy Kuitansi/Bukti Penjualan.
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pelaporan Penyerahan Kepada
Kendaraan Bermotor Yth. Kepala Unit Pelayanan Pemunggutan PKB
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Bersama surat ini, saya bermaksud melaporkan penyerahan kendaraan bermotor sebagai berikut :

NomorAkta/
No NomorPolisi Merek/Tipe TahunBuat Tgl/ThnDijual
KuitansiJualBeli

1.

2.

3.

4.

5.

Berdasarkan data diatas, maka kepemilikan dan/atau penguasaan kendaraan bermotor

tersebut telah beralih menjadi bukan milik saya lagi.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, …………………………….
Pemilik Kendaraan

……………………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………....................
Memberi kuasa kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….……………………

Untuk mengurus pemblokiran kendaraan yang telah terjual dengan Nomor Polisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan pemblokiran kendaraan yang telah terjual atau yang telah saya laporkan saya
bersedia menanggung resiko untuk segera melakukan proses balik nama untuk kendaraan
tersebut.

Jakarta, …………………………………
Pemberi Kuasa, PenerimaKuasa,

Materai 6000

( …………………………………… ) ( ………………………………………. )