Surabaya, 30 September 2021

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan
Bea Dan Cukai Type Madya Pabean Juanda
Surabaya

Hal : Pengembalian barang ke Negara Asal

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Telephone/HP :
Nomor KTP :
Nomor NPWP :

Sehubungan dengan barang kami dengan data-data sebagai berikut :

▪ Nomor AWB :
▪ Nama Pengirim :
▪ Nama Penerima :
▪ Nama Barang :
▪ Jumlah :

Mohon barang tersebut dapat dikirim kembali ke :

Nama Penerima :
Alamat Penerima :
Nomor telp. Penerima :

karena barang merupakan barang bekas.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kebijaksanaannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

(………………………….)