Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pindah Daerah Keanggotaan

Lamp : 1 Bendel

Kepada Yth,
Ketua DPD IKATEMI DKI Jakarta
Di Tempat

Dengan ini saya:

Nama : Darma Pratama
No. KTA : 31.2019.005841
No. STR : 12 13 6 1 1 17-2022644
Anggota DPD/DPC : DKI Jakarta
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 21 Juli 1994
Alamat Tempat Tinggal : Kota Tangerang Jl.Pesut Gg H Risan No.4 RT 001/RW011
Kunciran Mas Permai. Kode pos 15144

Mengajukan permohonan Surat Keterangan Pindah Daerah Keanggotaan ke DPD/DPC

Jawa Barat/Kota Bekasi, dikarenakan saya pindah tempat kerja/ tempat tinggal di
wilayah DPD/DPC tersebut.

Bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copy KTP
2. Foto copy KTA
3. Foto copy STR
4. Surat Keterangan Pencabutan SIP dari Dinas terkait (bagi yang memiliki SIP),
atau Surat Pernyataan Tidak Memiliki SIP bermaterai (bagi yang tidak memiliki
SIP atau SIP sudah tidak berlaku)
5. Surat kuasa bermaterai dan copy kartu identitas yang diberi kuasa (Jika tidak
datang sendiri/mewakilkan)

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………….., …………………
Pemohon

(..............................)