Nama Alat :
Merk
:
Model/Tipe:
No. Seri
:
Pemeriksaan Kualitatif
No
SPHYGMOMANOMETER
_________________________
_________________________
_________________________
Hasil
Baik
Tidak
Pemeriksaan
1
Periksa kondisi casing/housing
2
Periksa kondisi manset
3
Periksa kondisi bulb
4
Periksa tubing karet dan konekto
5
Periksa baterai
6
Periksa adapter universal
7
Periksa LCD
8
Periksa kondisi roda (untuk tensi
Pemeriksaan Kuantitatif
No
Kegiatan
1
Ukur Tekanan 150 mmhg
2
Ukur Tekanan 200 mmhg
3
Ukur leakage pressure
Kegiatan Pemeliharaan
No
Kegiatan
1
Pembersihan chasis/roda (u/ tens
2
Penggantian baterai
3
Pelabelan
Hasil Pemeriksaan dan Pemeliharaan
ALAT SIAP PAKAI
PERLU PERBAIKAN
Tanda tangan
Ka. Ruangan / Pj. Lab
No. WO
Ruang
Tanggal
Waktu
:
:
:
:
________________
________________
____/_____/_____
________________
Keterangan
Baik
Tidak
Nilai
Ya
Tidak
Keterangan
CATATAN :
..............................................................................
..............................................................................................................
Pelaksana Teknis
Ka. IPAM
________________
________________
____/_____/_____
________________
terangan
Nilai
terangan
............................
....................................
Ka. IPAM