PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS

No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11

JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Teguh 21-22 Instalasi Kepatuhan Petugas IGD, 1. RM
Samhasto, Meta Nov 2011 Gawat Darurat Pelayanan Tim Penanggula- 2. Laporan Bulanan
MQIH (IGD) ngan Bencana 3. Sertifikat tenaga IGD
Dokter IGD, 4. SK Dirut RS Ken Saras
Adm IGD+Kasir 5. Catatan waktu antrian
pelayanan
6. CM di IRM
7. Wawancara
Dr. Pungky Yona 23-24 Instalasi Kepatuhan Petugas adm 1. Jumlah hari buka klinik
Samhasto, Teguh Nov 2011 Rawat Jalan Pelayanan IRJA, Petugas spesialis yang dilayani oleh
MQIH (IRJA) IRJA, Dokter dokter spesialis dalam 1
IRJA bulan
2. Jenis pelayanan spesialistik
3. Jadwal jaga dokter
4. Catatan waktu tunggu
pelayanan
5. RM (Jumlah pasien DOTS)

1/6
 PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS
No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11
JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Yona 28-29 IRNA Kepatuhan Petugas IRNA, 1. SDM
Samhasto, Teguh Nov 2011 Pelayanan Petugas adm 2. RM
MQIH IRNA+Dokter 3. Ka.Ins/Administrasi IRNA
spesialis tentang pelayanan di IRNA
4. Jadwal visite Dokter spesialis
5. Administrasi IBS-RM
(Jumlah pasien yang telah
dioperasi)
6. Data seluruh pasien IRNA +
pasien pulang paksa dalam
satu bulan
Dr. Pungky Meta 30 Nov 2011 Gizi Kepatuhan Pasien+Petugas 1. Catatan jadwal pelayanan
Samhasto, Pelayanan Gizi makanan pasien di IGD.
MQIH 2. Catatan pengamatan sisa
makanan
3. Survey
Dr. Pungky Yona 1 Des 2011 Pengelolaan Kepatuhan Petugas Sanitasi 1. Hasil pemeriksaan
Samhasto, Limbah 2. Hasil pengamatan
MQIH
Dr. Pungky Teguh 5 Des 2011 ICU Kepatuhan Ka.Ins, Adm ICU 1. CM-IRM
Samhasto, Pelayanan Dokter, Petugas 2. SDM+IRM
MQIH ICU

2/6
 PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS
No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11
JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Meta 6 Des 2011 Persalinan dan Kepatuhan Dokter Sp.OG, 1. RM (data pasien yang
Samhasto, Perinatologi Pelayanan Petugas melakukan persalinan)
MQIH IRB + 2. Penyediaan peralatan
Perinatologi, penanganan pasien BBLR
Petugas KIA 1500-2500 gr
3. Data SDM
Dr. Pungky Yona 7 Des 2011 Lab. Patologi Kepatuhan Petugas 1. Catatan waktu antrian
Samhasto, Klinik Pelayanan Laboratorium, Dr. pelayanan
MQIH SpPk 2. Register Instalasi
Laboratorium
3. Catatan Hasil Laboratorium +
Dr. Pungky Teguh 8 Des 2011 Rekam Medis Kepatuhan Petugas RM 1. Berkas CM+survey
Samhasto, Yona 12 Des 2011 Pelayanan 2. Informed concent untuk tiap
MQIH tindakan medis
3. Survei waktu penyediaan
dokumen rekam medis
IRJAcatatan waktu
pelayanan petugas RM
4. Survei waktu penyediaan
dokumen rekam medis
IRNAcatatan waktu
pelayanan petugas RM
Dr. Pungky Teguh 13 Des 2011 Ambulance/ Kepatuhan Pengemudi 1. Data pasien IGD+ jadwal
Samhasto, Kereta Pelayanan Ambulance IGD
MQIH Jenazah 2. Catatan penggunaan
Ambulance + catatan
permintaan ambulance

3/6
 PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS
No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11
JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Meta 14 Des 2011 IBS Kepatuhan Petugas IBS 1. Data Pasien operasi
Samhasto, Pelayanan 2. Pelaksanaan prosedur
MQIH administrasi pasien operasi
Dr. Pungky Yona 15 Des 2011 Farmasi Kepatuhan Petugas Farmasi 1. Catatan resep dokter +
Samhasto, Pelayanan adimistrasi
MQIH 2. Resep
3. Daftar obat Instalasi farmasi
Dr. Pungky Teguh 19 Des 2011 ISS Kepatuhan Petugas ISS 1. Laporan bulanan
Samhasto, Pelayanan 2. Catatan pemakaian
MQIH
Dr. Pungky Meta 20 Des 2011 Pelayanan Kepatuhan Petugas Teknik 1. Catatan laporan kerusakan
Samhasto, Pemeliharaan Pelayanan Medis, Petugas alat
MQIH Sarana Rumah Laboratorium, 2. Register pemeliharaan alat
Sakit Pemeliharaan 3. Buku Registrasi
sarana 4. Catatan perbaikan alat/sarana
umum
Dr. Pungky Yona 21 Des 2011 Pelayanan Kepatuhan Petugas Laundry 1. Survey, catatan pemasukan
Samhasto, Laundry Pelayanan dan pengeluaran linen
MQIH 2. Survey, catatan pengembalian
linen
3. Survey, linen bersih dan kotor

4/6
 PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS
No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11
JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Teguh 22 Des 2011 Radiologi Kepatuhan Radiodiagnostik
Samhasto, Pelayanan Petugas 1. Catatan waktu antrian
MQIH administrasi pelayanan
Radiologi, Dr.
SpRad 2. Register Instalasi Radiologi
3. Register Instalasi Radiologi
Radioterapi
Petugas 1. Catatan waktu pelayanan
Radioterapi 2. CM-IRM
Dr. Pungky Teguh 26 Des 2011 Rehabilitasi Kepatuhan Petugas 1. Catatan administrasi RM +
Samhasto, Medis Pelayanan Rehabilitasi CM
MQIH Medis 2. CM
Dr. Pungky Meta 27 Des 2011 Pemulasaraan Pelayanan Petugas 1. Hasil pengamatan,petugas
Samhasto, Jenazah Pemulasaraan menyelesaikan tugasnya
MQIH jenazah dalam waktu 2 jam

5/6
 PENDAMPINGAN INTERNAL RUMAH SAKIT KEN SARAS
No. Dokumen : 001/SPI/A/P/XI/11
JADWAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN SPI Revisi : 00
Tgl terbit : November 2011
PERIODE :November-Desember 2011
PENDAMPING UNIT YANG LINGKUP YANG SASARAN
HARI/TGL WAKTU KETERANGAN
KETUA ANGGOTA DIDAMPINGI PENDAMPINGAN DIDAMPINGI PENDAMPINGAN
Dr. Pungky Yona 28-29 Des Administrasi Kepatuhan 1. SDM 1. Protap SDM
Samhasto, Teguh 2011 dan Pelayanan 2. Sekretariat 2. Tindak lanjut notulen rapat
MQIH Manajemen direksi
3. Perencanaan& 3. Laporan akuntabilitas
Pengembangan
4. Diklat 4. Data pelatihan karyawan
5. Keuangan dan 5. Data keuangan
Akuntansi
6. Ka.Bid 6. Laporan Keuangan per bulan
Keuangan dan
Akuntansi
7. Petugas Adm 7. Catatan waktu antrian
IRNA+Kasir pelayanan
Demikian jadwal pendampingan SPI di seluruh Instalasi pelayanan RS Ken Saras dibuat untuk dilaksanakan.

Kab. Semarang, 17 November 2011

Mengetahui,

Dr. Sri Kadarsih, MM Dr. Pungky Samhasto, MQIH

Direktur RS Ken Saras Ka. SPI

6/6