NAMA RUMAH SAKIT

INSTALASI PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT

PEMELIHARAAN & PEMANTAUAN FUNGSI Makassar, 22 Maret 2021 Nomor

No. 8 /PM-IPS/III-2021
Nama Alat : Electrocardiograph Ruangan : Instalasi Rawat Darurat Nomo
IDENTIFIKASI

Merk : Waktu Kegiatan : awal : : akhir : :

Model/Type : - Kepemilikan : APBD
No. Seri : - Pengadaan : -
Jenis Administrasi Nomor Tanggal Jenis Administrasi Kondisi
DUKUNGAN
BERKAS

Surat Perintah Kerja Protap Pemeliharaan Ada Tidak Ada

Surat Pemberitahuan Kegiatan Protap Pengoperasian Alat Ada Tidak Ada
Service Manual Book Ada Tidak Ada
Alat Kerja & Alat Ukur Kondisi Alat Kerja & Alat Ukur Kondisi
ALAT & BAHAN

Hand Toolset Baik Tidak Baik Tidak Ada Asesoris Baik Tidak Ada
Multi Meter Baik Tidak Baik Tidak Ada Battery Back Up Ada Tidak Ada
Electrical Safety Analizer Baik Tidak Baik Tidak Ada Ada Tidak Ada
Vital Sign Simulator Baik Tidak Baik Tidak Ada Cairan Pembersih Ada Tidak Ada
Thermohygrometer Baik Tidak Baik Tidak Ada Alat Pembersih Ada Tidak Ada

1. Pemeriksaan Kondisi Fisik :

Chasing Baik Tidak Baik Tidak Ada Cover Print Baik Tidak Baik Tidak Ada
Indicator/ Display Baik Tidak Baik Tidak Ada Kabel Elektroda ECG Baik Tidak Baik Tidak Ada
PEMELIHARAAN

Key/ Control Baik Tidak Baik Tidak Ada Elektroda ECG/bulb+clip Baik Tidak Baik Tidak Ada
Print Baik Tidak Baik Tidak Ada Baik Tidak Baik Tidak Ada
2. Tindakan Pemeliharaan & Pembersihan :
Pembersihan Chasing/ Luar Terlaksana Tidak Terlaksana Pengencangan Baut/ Mur Terlaksana Tidak Terlaksana
Pembersihan Bagian Dalam Terlaksana Tidak Terlaksana Warming Up/Pemanasan alat Terlaksana Tidak Terlaksana
Pembersihan Asesoris Terlaksana Tidak Terlaksana Drying/ Discharge Battery Terlaksana Tidak Terlaksana
Pelumasan unit/asessoris Terlaksana Tidak Terlaksana Terlaksana Tidak Terlaksana

1. Pemeriksaan Kinerja Alat dan Aspek Keselamatan

Indicator/ Display Baik Tidak Baik Tidak Ada BPM Baik Tidak Baik Tidak Ada
Key/ Control/ Touch Screen Baik Tidak Baik Tidak Ada Sensitifitas (mV) Baik Tidak Baik Tidak Ada
Print Baik Tidak Baik Tidak Ada Kecepatan Kertas Baik Tidak Baik Tidak Ada
System Charger Baik Tidak Baik Tidak Ada 10 mV cek Baik Tidak Baik Tidak Ada
Backup Battery Baik Tidak Baik Tidak Ada Automatic system Baik Tidak Baik Tidak Ada
PEMANTAUAN FUNGSI

Alarm System Baik Tidak Baik Tidak Ada Manual System Baik Tidak Baik Tidak Ada
2. Pemantauan Kondisi Lingkungan & Pengukuran Kinerja Alat
Uraian Set Terukur Toleransi Hasil Uraian Set Terukur Toleransi Hasil
30 P F 25 P F
Kecepatan Kertas ± 5%
60 P F 50 P F
ECG/ Puls Rate (BPM) 120 ± 5% P F Tegangan Supply 220 V 220 ±10% V P F
180 P F Tahanan Kabel Pembumian Ω ≤ 0,2 Ω P F
240 P F Tahanan Isolasi MΩ ≥ 20 MΩ P F
0,5 P F Arus Bocor µA ≤ 500 µA P F
Sensitifitas 1 ± 5% P F Suhu 29 °C 23 °C ± 2 °C P F
2 P F Kelembaban 65 % 55 % ± 10 % P F

Alat Dinyatakan : Catatan & Kesimpulan

Baik dan dapat difungsikan
HASIL KEGIATAN

Dapat difungsikan dgn saran

Tidak dapat difungsikan karena

Saran Tindak Lanjut Perbaikan Internal Perbaikan Pihak Ke-3 Usul Masa Garansi
Penggantian Suku Cadang Usul
Modifikasi
Modifikasi Usul Penghapusan
Petugas Ruangan Teknisi,

Nip. Nip.

jl. Dr. Ratulangi no. 81 Telp. 873482 - 872120 - 872836 – 874684 Fax : 0411-830454
E-mail: rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.id imran hamid
 L. Kerusakan 3/22/2021

Penarikan

Nomor ++ Nomor 8 -2
Kode /PM-IPS/
Nomor -- Bulan III
tahun 2021

Kalibrasi

jl. Dr. Ratulangi no. 81 Telp. 873482 - 872120 - 872836 – 874684 Fax : 0411-830454
E-mail: rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.id imran hamid