Kumpulan Lembar Kerja

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN
Nama Rumah Sakit

Unit Pelayanan
: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SPHYGMOMANOMETER
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
a. Handy Tool Set
b. Y konektor
Alat Ukur
Nama alat
Pressure Meter
Sphygmomanometer
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak baik
No. Seri
Masa Kalibrasi
Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Surat Perintah Kerja
No : .. Tanggal :
Pemberitahuan kepada unit Pelayanan
Sudah
Protap Pemeliharaan
Ada
Protap Pengoperasian Alat
Ada
Service Manual
Ada
Bahan pemeliharaaan dan material Bantu
Air raksa
Ada
Manset
Ada
Tabung skala
Ada
Slang
Ada
Balon
Ada
Cairan pembersih
Ada
Kain lap
Ada
Kapas dan lidi
Ada
Pemeriksaan kondisi fisik dan/ tindakan pemeliharaan
Pembersihan :
a. Bagian Luar
Baik
b. bagian tabung skala
Baik
Pengencangan :
Slang
Baik
Pengecekan fungsi dan kondisi bagian alat :
a. Batas skala NOL
Baik
b. Pengunci air raksa
Baik
c. Manset
Baik
d. Balon dan Katup
Baik
e. Pergerakan air raksa
Baik
f. Volume air raksa
Baik
Penggantian bahan pemeliharaan :
a.
b.
c.
d.
Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan
Uraian
Standar
Toleransi
Akurasi penunjukkan
3
Kebocoran tekanan
Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 424-0595
Penyetelan /adjustment
Baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Setting
Keluaran
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan sphygmomanometer, dapat disimpulkan :
1. Kondisi Alat BAIK dan LAYAK DIFUNGSIKAN
2. Kondisi Alat TIDAK BAIK karena :
a. .
b. .
c. .
Saran dan Tindak Lanjut
Alat membahayakan perlu perbaikan segera
Perlu dilakukan penggantian komponen
Alat sudah tidak layak dioperasikan,usul penghapusan
Mataram ,..20.
Mengetahui ,
Pengguna alat/user/operator
(.)
Teknisi Elektromedis
()
LEMBAR KERJA PERBAIKAN

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SPHYGMOMANOMETER
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
a. Handy Tool Set
Alat Ukur
Nama alat
Pressure Meter
Sphygmomanometer
Baik/Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Pemberitahuan kepada unit pelayanan
Ada
Service Manual
Ada
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Bahan pemeliharaan dan material Bantu

Air raksa
Manset
Tabung skala
Slang
Balon
Cairan pembersih
Kain lap
Kapas dan lidi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN
1. Gejala kerusakan alat
a.
b.
c.
d.
2. Hasil trouble shooting/Analisa kerusakan (perhatikan buku panduan dan sevis manual)
a.
b.
c.
d.
3. Identifikasi kebutuhan suku cadang, bagian alat,komponen
a.
b.
c.
d.
4. Tindakan perbaikan
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak baik
Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan

Uraian
Standar
Toleransi
Akurasi penunjukkan
3
Kebocoran tekanan
Setting
Keluaran
KESIMPULAN
Hasil perbaikan sphygmanometer, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Saran dan tindak lanjut
Mataram ,..20.
Mengetahui ,
(.)
()
LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SPHYGMOMANOMETER
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
a. Handy Tool Set
b. Y konektor
Alat Ukur
Nama alat
Pressure Meter
Sphygmomanometer
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Tidak Ada
Tidak Ada
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemantauan fungsi
Ada
Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Pemantauan kondisi lingkungan

Suhu
Kelembaban
: ..C
: ..%RH
Pemeriksaan Kualitatif (pemantauan fungsi dan aspek keselamatan)

Uraian
Standard
Toleransi
Setting
Keluaran
Akurasi Penunjukan
3%
Kebocoran Tekanan
Baik
Tidak Baik
Keluhan pada alat : .

.
Kesimpulan :
ALATLAYAK DIFUNGSIKAN
ALAT TIDAK LAYAK DI FUNGSIKAN
Saran :
Mataram, .20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SUCTION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Leakage current meter
Thermohygrometer
Pressure meter
No : .. Tanggal :
Sudah
Ada
Ada
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Pemeriksaan Kualitatif (kondisi fisik)
Chasis/selungkup
Baik
Tidak Baik
Lampu indikator
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Overflow protection
Tabung Cairan
Baik
Tidak Baik
Seal pada tutup
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
Control regulator
Fuse /sekering
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Footswitch
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Daya hisap maksimum
3%
Penunjukkan meter
Arus bocor pada chasis
100 A
Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC 601 1 1,class I, type B
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SUCTION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set mekanik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Ground tester
Pressure meter
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Bahan pemeliharaan dan material bantu
Sikat arang
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Kain lap/tissue
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Kuas
Seal penutup botol
Ada
Tidak Ada
Grease /pelumas
Overflow protection
Ada
Tidak Ada
Amplas
Pemeriksaan kondisi fisik/tindakan pemeliharaan
Pembersihan :
Seluruh bagian alat
Baik
Pelumasan :
Bearing motor
Baik
Pengencangan :
Sambungan kabel,mur, dan baut
Baik
Pengecekan fungsi dan kondisi alat :
System catu daya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Kabel daya
Baik
Overflow protection
Baik
Seal penutup botol
Baik
Slang
Baik
Foot switch
Baik
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Pemeriksaan kinerja dan aspek keselamatan kerja

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Daya hisap maksimum
3%
Penunjukkan meter
Regulator daya hisap
100 A
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan SUCTION PUMP dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: SUCTION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set mekanik
Tracker
Alat ukur
Nama alat
Multimeter
Pressure meter
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Diagram (schematic/wiring)
Ada
Sikat arang
Ada
Tidak ada
Pembersih karat
Bearing
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Seal penutup botol
Ada
Tidak ada
Kuas
Overflow protection
Ada
Tidak ada
Grease/pelumas
Contact cleaner
Ada
Tidak ada
Amplas
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
1. Gejala kerusakan alat :
a.
b.
c.
d.
2. Hasil Troubleshooting/Analisa Kerusakan
a.
b.
c.
d.
3. Identifikasi kebutuhan suku cadang, bagian alat, komponen
a.
b.
c.
d.
4. Tindakan Perbaikan
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerja

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Daya hisap maksimum
3%
Penunjukkan meter
Regulator daya hisap
100 A
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan Suction Pump, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: INFUSION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Ada
Ada
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Chasis/selungkup
Baik
Tidak Baik
Alarm
Sekring
Baik
Tidak Baik
Fitting konektor
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Control
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Nurse call signal
Baterai
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Akurasi jumlah tetesan
Gelembung udara
3%
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: INFUSION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum cleaner
Baik/lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Ground tester
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Aquades
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain lap/tissue
Ada
Tidak Ada
Kuas
Ada
Tidak Ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Pelumasan :
Pengencangan :
Sambungan kabel
Baik
Konektor slang
Baik
System catu daya
Baik
Kabel daya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Baterai
Baik
Fitting konektor
Baik
Lampu indikator
Baik
Nurse call signal
Baik
Alarm
Baik
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard Toleransi
Setting
3%
Gelembung udara
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Keluaran
Baik

Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan SUCTION PUMP dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: INFUSION PUMP
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Vaccum cleaner
Alat ukur
Nama alat
Multimeter
Oscilloscope
Ground tester
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Contact cleaner
Baterai
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Slang
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Aquades
Ada
Tidak ada
Kuas
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
3%
Gelembung udara
Nurse call signal
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan Suction Pump, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ELECTRO CARDIOGRAPH - ECG

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multimeter
ECG simulator
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tahanan pembumian : .Ohm
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Sumber interferensi
Ada
Tidak ada
Chassis
Baik
Tidak Baik
Patient cable
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Electrode straps
Baik
Tidak Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
Battery charger
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
1 mv steps response
Baik
Tidak Baik
Sekring
Baik
Tidak Baik
Fitting/konektor
Baik
Tidak Baik
Control
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Display/ tampilan
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Paper speed
Linearity
Frequency response
Hasil perekaman
Arus bocor pd chassis
100 A
Arus bocor pd electrode 10 A
Tahanan ground alat
0,2
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum cleaner
Baik/lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Ground tester
Electrical safety analyzer
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Baterai
Ada
Tidak Ada
Patient cable
Ada
Tidak Ada
Electrode & strap
Ada
Tidak Ada
Pasta / jelly
Ada
Tidak Ada
Kertas rekam
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain Lap/ Tissue
Ada
Tidak Ada
Kuas
Ada
Tidak Ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Bagian dalam
Baik
Pelumasan :
Motor penggerak kertas
Baik
Pengencangan :
Sambungan kabel, mur, dan baut
Baik
System catu daya
Baik
Kabel daya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Patient Cable
Baik
1 mv response
Baik
Baterai / charger
Baik
Electrode & Straps
Baik
Control
Baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Paper speed
Linearity
Frequensi response
Hasil perekaman
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan ELECTRO CARDIOGRAPH dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Vaccum cleaner
Alat ukur
Nama alat
Multimeter
ECG simulator
Ground tester
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Kertas Rekam
Baterai
Ada
Tidak ada
Contact cleaner
Patient Cable
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Electrodes & Straps
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Pasta / jelly
Ada
Tidak ada
Kuas
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Paper Speed
Linearity
Frekuensi response
Hasil perekaman
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan ELECTRO CARDIOGRAPH, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: BED SIDE MONITOR

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multimeter
ECG simulator
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tahanan pembumian : .Ohm
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis
Baik
Tidak Baik
Baterai charger
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Fitting konektor
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Patient Cable
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Electrode & Straps
Baik
Tidak Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
Control
Baik
Tidak Baik
Sekring/fuse
Baik
Tidak Baik
Audible signal
Baik
Tidak Baik
User calibration
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Sensitivity
ECG features
Display
Heart Rate
5%
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: BED SIDE MONITOR

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum cleaner
Baik/lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
ECG simulator
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Baterai
Ada
Tidak Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Patient cable
Ada
Tidak Ada
Electrode & strap
Ada
Tidak Ada
Pasta / jelly
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain Lap/ Tissue
Ada
Tidak Ada
Kuas
Ada
Tidak Ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Bagian dalam
Baik
Pelumasan :
Pengencangan :
Sambungan kabel, mur, dan baut
Baik
System catu daya
Baik
Kabel daya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Patient Cable
Baik
1 mv response
Baik
Baterai / charger
Baik
Electrode & Straps
Baik
Audible signal
Baik
Control
Baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak Baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Sensitivity
ECG features
Display
Heart Rate
5%
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan BED SIDE MONITOR, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: BED SIDE MONITOR

: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum cleaner
Baik
Tidak baik/lengkap
Alat ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
ECG simulator
Ground tester
Oscilloscope
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Contact cleaner
Baterai
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Patient Cable
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Electrodes & Straps
Ada
Tidak ada
Kuas
Pasta / jelly
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Sensitivity
ECG features
Display
Heart Rate
5%
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan BED SIDE MONITOR, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ANAESTHESI MACHINE
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Tool set gas
Alat Ukur
Nama alat
Gas leakage detector
Thermohygrometer
Baik/Lengkap
Baik
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Tidak Ada
Tidak Ada
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Ada
Ada
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Chasis/selungkup
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Penyangga/penguat
Baik
Tidak Baik
Roda troli
Slang/tubing
Baik
Tidak Baik
Alarm
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
flowmeter
Fitting/konektor
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Indicator tinggi cairan
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Konsentrasi gas
0,3%
Kebocoran gas
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik

Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set gas
Tool set mekanik
Alat Ukur
Nama alat
Anaesthesi gas analyzer
Flow meter
Baik/Lengkap
Baik/lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Seal tape
Ada
Tidak Ada
O ring/ seal
Ada
Tidak Ada
Gas oksigen
Ada
Tidak Ada
Cairan anaesthesi
Ada
Tidak Ada
Soda lime
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain lap /tissue
Ada
Tidak Ada
Kuas
Ada
Tidak Ada
Pembersihan :
Bagian luar
Bagian dalam
Pelumasan :
Roda troli
Pengencangan :
Konektor gas O2, N2O
Regulator gas anaesthesi O2, N2O
Indicator tinggi cairan / vaporiser
Soda lime
Tubing dan face mask
Volume gas
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Konsentrasi gas anaesthesi
0,3%
Kebocoran
Setting
Keluaran

Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan ANAESTHESI MACHINE, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tool set gas
Baik
Tidak baik/lengkap
Alat ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Anaesthesi gas analyser
Flow meter
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Seal tape
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
O ring / shield
Ada
Tidak ada
Kuas
Cairan anaesthesi
Ada
Tidak ada
Soda lime
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Konsentrasi gas anaest.
0,3%
Flow meter
Kebocoran gas
Kinerja mengacu pada standar ECRI nomor 258 - 0595
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan ANAESTHESI MACHINE, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: CENTRIFUGE
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Alat Ukur
Nama alat
Multi meter
Thermohygrometer
Baik/Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
No. Seri
Tidak Ada
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Ada
Ada
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Chasis/selungkup
Baik
Tidak Baik
Indicator
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Dudukan kuvet
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Kestabilan putaran
Waktu putar
Speed regulator
Pengereman
Pengunci mekanik
Lid control
Arus bocor pd chasis
100 A
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: CENTRIFUGE
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Ground tester
Timer
Tachometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Sikat arang
Ada
Tidak Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain lap/tissue
Ada
Tidak Ada
Kuas
Ada
Tidak Ada
Grease pelumas
Ada
Tidak Ada
Amplas
Ada
Tidak Ada
Pembersihan :
Seluruh bagian alat
Baik
Pelumasan :
Bearing motor
Baik
Pengencangan :
Sambungan kabel
Baik
System catudaya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Kabel daya
Baik
Dudukan kuvet
Baik
Aksesori
Baik
Motor
Baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Akurasi setting kecepatan
10 %
Akurasi setting waktu
10 %
Speed regulator
Pengunci mekanik
Arus bocor pada chassis
100 A
Setting
Keluaran

Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan CENTRIFUGE, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: CENTRIFUGE
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tracker
Baik
Tidak baik/lengkap
Alat ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Tachometer
Timer
Ground tester
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Bearing
Ada
Tidak ada
Kuas
Rubber mounting
Ada
Tidak ada
Grease/pelumas
Sikat arang
Ada
Tidak ada
Amplas
Contact cleaner
Ada
Tidak ada
Pembersih karat
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Akurasi ketepatan
10%
Akurasi waktu
10%
Speed regulator
Lid control
100 A
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan CENTRIFUGE, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Perlu perbaikanpihak ketiga
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: DENTAL UNIT
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum Cleaner
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Lux meter
Multimeter
Pressure meter
Ground tester
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Exam lamp bulb
Ada
Tidak ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Oli spray u/ handpiece
Ada
Tidak ada
Oli hidrolik u/ chair
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Dental chair
Baik
Mangkok kumur
Baik
Pelumasan :
Bearing motor dental chair
Baik
Handpiece
Baik
Arm exam lamp
Baik
Pengencangan :
Sambungan kabel
Baik
Konektor slang
Baik
System catudaya
Baik
Kabel daya
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Tekanan kompresor
Baik
Foot switch
Baik
Lampu indikator
Baik
Tekanan air
Baik
Vaccum evacuator
Baik
Film viewer
Baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Setting
Keluaran
Pergerakan dental chair
Air pada handpiece
Udara pada sprayer syringe
Putaran bor
10 %
Pengisian air kumur
Saliva ejector
Lampu periksa
Saluran air buangan
Arus bocor pada chassis
100 A
Tahanan ground alat
0,2
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan DENTAL UNIT, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: DENTAL UNIT
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set mekanik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tool set elektronik
Baik
Tidak baik/lengkap
Vaccum cleaner
Baik
Tidak baik/lengkap
Alat ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Lux meter
Stopwatch
Multimeter
Pressure meter
Ground tester
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Exam bulb lamp
Ada
Tidak Ada
Slang
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Aquades
Oil spray u/ handpiece
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Oli hidrolik
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
O ring
Ada
Tidak Ada
Kain lap/tissue
Rubber packing
Ada
Tidak Ada
kuas
Bearing handpiece
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Pergerakan dental chair
Air pada handpiece
Udara pd sprayer syringe
Vaccum syringe
Pengisian air kumur
Saliva ejector
Film viewer
Exam lamp
Saluran air buangan
100 A
Tahanan kbl ground alat
0,2
Kinerja mengacu pada standar IES Lightning Hand book 5 th ed 1992,Sect 12-7
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan DENTAL UNIT, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: DEFIBRILATOR DENGAN MONITOR

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
ECG Simulator
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tahanan Pembumian : ohm
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis selungkup
Baik
Tidak Baik
Display tampilan
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Patient cable
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Batrery charger
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Alarm
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Electrode
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Charging
Discharge
Heart rate
Charging time
Output energy
Sinkron/Asinkron
100 A
Arus bocor pada electr.
10 A
Tahanan kbel. Ground alat 0,2
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Vaccum Cleaner
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Ground tester
Defibrillator analyzer
ECG simulator
Multimeter
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Baterai
Ada
Tidak ada
Pasta / jelly
Ada
Tidak ada
Contact cleaner
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Bagian dalam
Baik
Pelumasan :
Baik
Handpiece
Baik
Arm exam lamp
Baik
Pengencangan :
Sambungan kabel
Baik
System catudaya
Baik
Kabel daya
Baik
Patient cable
Baik
Paddle
Baik
Tombol charge dan discharge
Baik
Baterai charger
Baik
Baterai
Baik
Electrode ECG
Baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak Ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Setting Keluaran
Waktu pengisian s/d max
Out put energy
15 %
Discharge
Heart rate
5%
Carging time
Alarm
Disply / tampilan
Energy sesudsh 60 sec
100 A
Arus bocor pd electrode / paddle 10 A
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan DEFIBRILATOR DENGAN MONITOR, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Baik
Tidak baik/lengkap
Vaccum cleaner
Baik
Tidak baik/lengkap
Alat ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Electrical safety analyser
Ground tester
Defibirator analyzer
ECG simulator
osciloscope
Multi meter
No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Tidak Ada
Baterry
Ada
Tidak Ada
Pasta / jelly
Ada
Tidak Ada
Contact cleaner
Ada
Tidak Ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak Ada
Kain lap / tissue
Ada
Tidak Ada
kuas
Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Setting
Keluaran
Charging
Out put energy
Waktu pengisian s/d max
15 %
Disply / tampilan
Discharge
Heart rate
5%
Sinkron
Asinkron
Alarm
Internal discharge
Arus bocor pd electrode ECG
10 A
Arus bocor pd paddle
10 A
100 A
Tahan kbl pemb alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan DEFIBRILATOR DENGAN MONITOR, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ELEKTRO SURGERY UNIT

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tegangan
: volt
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis selungkup
Baik
Tidak Baik
Display tampilan
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Patient cable
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Batrery charger
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Alarm
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Active electrode
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Netral elektrode
Baik
Tidak Baik
Baik
Tidak Baik
Food switch
Baik
Tidak Baik
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Fungsi cutting
Fungsi coagulating
Fungsi bipolar
Intensitas energi
Alaram
100 A
Arus bocor pd electrode
10 A
Tahanan kbel.pem.alat
0,2
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ELEKTRODE SURGERY UNIT. / E. S. U.

: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Vaccum Cleaner
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Ground tester
Elektro surgery analyzer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Bahan penguji
Ada
Tidak ada
Contact clener
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Kain lap/tissue
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Bagian luar
Baik
Tidak baik
Bagian dalam
Baik
Tidak baik
Pelumasan :
Baik
Tidak baik
Handpiece
Baik
Tidak baik
Arm exam lamp
Baik
Tidak baik
Pengencangan :
Sambungan kabel
Baik
Tidak baik
System catudaya
Baik
Tidak baik
Kabel daya
Baik
Tidak baik
Patient cable
Baik
Tidak baik
Paddle
Baik
Tidak baik
Tombol charge dan discharge
Baik
Tidak baik
Baterai charger
Baik
Tidak baik
Baterai
Baik
Tidak baik
Electrode ECG
Baik
Tidak baik
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Setting Keluaran
Fungsi insensitas selector
> Cutting
> Coagulaton
> Bipolar
Out put energy
> Cutting
10%
> Coagulaton
10%
> Bipolar
10%
Food switch
Tampilan / Disply
Alaram
Arus bocor pd. casis
100 A
Arus bocor pd. Elek trode
10 A
Tahanan kakel pembumiam alat
0,2 Ohm.
Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan ELECTRO SURGERY UNIT dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ELEKTRO SURGERY UNIT / E. S. U.

: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Vaccum cleaner
Alat ukur
Nama alat
Multi meter
Groud tester
Elektro surgery analyzer
osciloscope
Baik
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Bahan penguji
Ada
Contact cleaner
Ada
Cairan pembersih
Ada
Kain lap / tissue
Ada
kuas
Ada
Amplas
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Setting
Keluaran
Fungsi selector :
- Monopolar
- Bipolar
- cutting
- coagulating
Out put energy:
10 %
- Monopolar
- Bipolar
- cutting
- coagulating
Foot swich
Tampilan / Disply
Alaram
10 A
100 A
Tahan kbl pemb alat
0,2
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan ELECTRO SURGERY UNIT, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: FOETAL DOPPLER
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tegangan
: volt
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis selungkup
Baik
Tidak Baik
Display tampilan
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Patient cable
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Batrery charger
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Alarm
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Regulator / potensio
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Surat detak jantung
Kualitas suara
100 A
10 A
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: FOETAL DOPPLER
: ..
: ..
: ..
Alat Kerja
Tool set elektronik
Vaccum Cleaner
Alat Ukur
Nama alat
Multi meter
Ground tester
Baik/Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Batre
Ada
Lampu indikator
Ada
Pasta / jelly
Ada
Contace cleaner
Ada
Cairan pembersih
Ada
Kain lap / tissu
Ada
Kuas
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pembersihan :
- Seluruh bagian alat
- konektor probe
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Pengencangan :
- sambungan kabel
Baik
Tidak baik

System catudaya
Kabel daya
Saklar ON /OF
Lampu indicator
Baterai charger
Baterai
Probe
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Intensitas suara
Kualitas suara
Arus bocor pd. casis
100 A
Arus bocor pd. probe
10 A
Setting
Keluaran

Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan FOETAL DOPPLER dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
FOETAL DOPPLER
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Vaccum cleaner
Alat ukur
Nama alat
Multi meter
Ground tester
Baik
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Baterry
Ada
Pasta / jelly
Ada
Contact cleaner
Ada
Cairan pembersih
Ada
Kain lap / tissue
Ada
kuas
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
4. Penyediaan SUKU CADANNGAN ,bagian alat, komponen
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Intensitas suara
Kualitas suara
10 A
100 A
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
KESIMPULAN
Hasil perbaikan FOETAL DOPPLER, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
: ..
Data Alat
Nama Alat
: INKUBATOR PERAWATAN
Merk
: ..
Type/Model
: ..
No.seri
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Leakage curret meter
Thermometer
Hygrometer
02 meter
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tegangan
: volt
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis selungkup
Baik
Tidak Baik
Display tampilan
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Patient cable
Baik
Tidak Baik
Terminal pembumian
Baik
Tidak Baik
Batrery charger
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Alarm
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Batere
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Pemeriksaan Kuantitatif (pemantauan fungsi dan aspek keselamatan)
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Heater
Motor Fan / Blower
Suhu chamber
3%
Skin Temp Sensor
3%
Kelembaban
Disply
Alaram
Termostat
Sensor Fan
Arus bocor pd Casis
100 A
Tahanan kabel pemb Alat
0,2 ohm
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
ALAT LAYAK DIFUNGSIKAN
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
Alat Kerja
Tool set elektronik
Vaccum Cleaner
Alat Ukur
Nama alat
Multi meter
Ground tester
Thermometer
Hygrometer
02 Meter
Timer

: ..
: ..
: ..
: ..
Baik/Lengkap
Baik/Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Baterai
Ada
Tidak ada
Bakteri Filter
Ada
Tidak ada
Lampu Indikator
Ada
Tidak ada
Acces Cup
Ada
Tidak ada
Cairan Pembersih
Ada
Tidak ada
Aquades
Ada
Tidak ada
Gas Oksigen
Ada
Tidak ada
Kain Lap
Ada
Tidak ada
Grease
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
- Bagian luar alat
- Bagian dalam chamber
Pengencangan :
- Sambungan kabel
- Konektor selang gas
System catudaya
Kabel daya
Saklar ON /OF
Elemen Pemanas
Fan / Blower
Kunci Selungkup
Pergerakan Selungkup
Thermometer
Hygrometer
Bakteri Filter
Acces Cup
Lampu Indikator
Tekanan Gas 02
Matras
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

a.
b.
c.
d.
Baik

Uraian
Standard
Toleransi
Suhu dalam Chamber
1%
Alarm Temp Udara
Safety Thermostat
Skin Temp Alarm
Kelembaban Udara
1%
Arus bocor pd. chasis
100 A
Tahanan Kabel Pembumian alat
0,2 ohm
Setting
Tidak baik
Keluaran

Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan INKUBATOR PERAWATAN dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set elektronik
Vaccum cleaner
Alat ukur
Nama alat
Multi meter
Ground tester
Thermometer
Hygrometer
Osciloscope
02 Meter
Timer
Baik
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Baterry
Ada
Bakteri Filter
Ada
Lampu Indikator
Ada
Acces Cup / Iris Cup
Ada
Contact Cleaner
Ada
Cairan Pembersih
Ada
Akuades
Ada
Gas Oksigen
Ada
Kain Lap
Ada
Grease
Ada
kuas
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

a.
b.
c.
d.
4. Penyediaan suku cadang Bagi alat, komponen
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerj
Uraian
Standard
Toleransi
Suhu dalam Cember
1%
Alaram
Termostate
Skin Temperature
Fan Sensor
Kelembaban Udara
1%
100 A
Tahanan Kbl Pemb Alat
0,2 ohm
Baik
Setting
Tidak baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Kinerja mengacu pada standar ECRI nomor 415- 0595
KESIMPULAN
Hasil perbaikan INKUBATOR PERAWATAN, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
: ..
Data Alat
Nama Alat
: OPERATING LAMP
Merk
: ..
Type/Model
: ..
No.seri
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Lux meter
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tegangan
: volt
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis
Baik
Tidak Baik
Satelit lamp
Baik
Tidak Baik
Penyangga/penguat
Baik
Tidak Baik
Filter
Baik
Tidak Baik
Saklar / handswitch
Baik
Tidak Baik
Pergerakan
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Kesetimbangan
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Seluruh lampu menyala
Intensitas cahaya
3%
Pengaturan fokus
Arus bocor pd Casis
100 A
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
Alat Kerja
Tool set mekanik
Alat Ukur
Nama alat
Multi meter
Lux meter
Ground tester

: ..
: OPERATING LAMP
: ..
: ..
: ..
Baik/Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Halogen bulb
Ada
Tidak ada
Filter
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Contact cleaner
Ada
Tidak ada
Kain lap
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Grease
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Bagian luar
Reflector
Pelumasan :
Bearing penyangga lampu
Pengencangan :
Sambungan kabel
Sistem catu daya
Kabel daya
Trafo
Saklar ON/OFF
Kesetimbangan
a.
b.
c.
d.
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Nyala lampu
Focus
Intensitas cahaya
3%
Pergerakan lampu
Arus bocor pd. chasis
100 A
Setting
Keluaran
Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 469 -0595

Baik
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan OPERATING LAMP dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: OPERATING LAMP
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set mekanik
Alat ukur
Nama alat
Multimeter
Lux meter
Ground tester
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Lampu indikator
Ada
Halogen bulb
Ada
Filter
Ada
Cairan pembersih
Ada
Contact Cleaner
Ada
Kain lap
Ada
Kuas
Ada
Grease
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Uraian
Standard
Toleransi
Nyala lampu
Focus
Intensitas cahaya
3%
Pergerakan lampu
100 A
Baik
Setting
Tidak baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Kinerja mengacu pada standar ECRI nomor 469- 0595
KESIMPULAN
Hasil perbaikan OPERATING LAMP, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
: ..
Data Alat
Nama Alat
: OPERATING TABLE
Merk
: ..
Type/Model
: ..
No.seri
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Water Pass
Baik/lLengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Matras
Baik
Tidak Baik
System pergerakan
Baik
Tidak Baik
System hidrolik
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Pengereman
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Kestabilan posisi
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
Alat Kerja
Tool set mekanik
Water Pass
Alat Ukur
Nama alat
Tidak diperlukan

: ..
: OPERATING TABLE
: ..
: ..
: ..
Baik/Lengkap
Baik /Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Kain lap
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Oli hidrolik
Ada
Tidak ada
O ring- seal
Ada
Tidak ada
Grease
Ada
Tidak ada
Amplas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Seluruh bagian alat
Pelumasan :
Tuas pergerakan
Pengencangan :
Baut/mur
System hidrolik
Oli pompa hidrolik
O ring seal
Aksesori
Matras
a.
b.
c.
d.
Baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Pergerakan meja :
- Naik/turun
- Miring kanan/kiri
- trendeleburg
Pengereman
Kestabilan meja
Kinerja mengacu pada standar ECRI No.
Setting
Baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan OPERATING TABLE dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
: OPERATING TABLE
: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set mekanik
Water Pass
Alat ukur
Nama alat
Tidak diperlukan
Baik
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
Tidak baik/Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Cairan pembersih
Ada
Kain lap
Ada
Oli hidrolik
Ada
O ring
Ada
Packing set
Ada
Grease
Ada
Amplas
Ada
Kuas
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Uraian
Standard
Toleransi
Pergerakan meja :
- naik/turun
- miring kanan/kiri
- trendelenburg
Pengereman
Kestabilan posisi meja
Baik
Setting
Tidak baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Kinerja mengacu pada standar ECRI nomor

KESIMPULAN
Hasil perbaikan OPERATING TABLE, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
: ..
Data Alat
Nama Alat
: SHORT WAVE DIATHERMY
Merk
: ..
Type/Model
: ..
No.seri
: ..
Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Lampu TL
Baik
Tidak Ada
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Keterangan
Multi meter
Thermohygrometer
No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Suhu
: ..C
Tegangan
: volt
Kelembaban
: ..%RH
Sumber interferensi
Ada
Tidak Ada
Chassis
Baik
Tidak Baik
Electrode
Baik
Tidak Baik
Penyangga/penguat
Baik
Tidak Baik
Control switch
Baik
Tidak Baik
Kotak kontak
Baik
Tidak Baik
Indicator Display
Baik
Tidak Baik
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Konektor
Baik
Tidak Baik
Kabel pembumian
Baik
Tidak Baik
Safety switch
Baik
Tidak Baik
Pemutus arus/fuse
Baik
Tidak Baik
Aksesori
Baik
Tidak Baik
Keberasihan alat
Baik
Tidak Baik
Uraian
Standard
Toleransi
Setting Keluaran
Baik
Tidak Baik
Energy output
Timer
100 A
10 A
Tahanan kabel pembumian
0,2 ohm
Keluhan pada alat :
Kesimpulan :
Mataram , 20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
Alat Kerja
Tool set mekanik
Lampu TL
Alat Ukur
Nama alat
Multi meter
Diathermy analyzer
Ground tester
Timer

: ..

: ..
: ..
: ..
Baik/Lengkap
Baik /Lengkap
Merk/Type
Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi
Tidak Ada
Tidak Ada
Keterangan

No : .. Tanggal :
Sudah
Belum
Protap pemeliharaan
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Service manual
Ada
Tidak
Contact cleaner
Ada
Tidak ada
Cairan pembersih
Ada
Tidak ada
Lampu indikator
Ada
Tidak ada
Kain lap
Ada
Tidak ada
Kuas
Ada
Tidak ada
Pembersihan :
Bagian luar
Bagian dalam
Electrode dan konektor
Pelumasan :
Penyanggga electrode
Pengencangan :
Sambungan kabel
System catu daya
Kabel daya
Saklar ON/OFF
Saklar pemilih output
Lampu indikator
Electrode dan kabel
a.
b.
c.
d.
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Tidak baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

Uraian
Standard
Toleransi
Frekuensi kerja
27,3 kHz
10%
Energi output
10%
Waktu penyinaran
10%
Safety switch
Coroa dan arching
100 A
Arus bocor pada electrode
10 A
Tahanan kbel pembumian
0,2 ohm
Kinerja mengacu pada standar ECRI No.
Setting
Baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Tidak baik
KESIMPULAN
Hasil pemeliharaan SHORT WAVE DIATHERMY dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Nama Rumah Sakit
Unit Pelayanan

: ..
Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: ..
: ..
: ..
Alat kerja
Tool set mekanik
Vaccum Cleaner
Lampu TL
Alat ukur
Nama alat
Multi meter
Diathermy analyzer
Oscilloscope
Ground tester
Timer
Baik
Baik
Baik
Merk/Type
Tidak baik/lengkap
Tidak baik/Lengkap
Tidak baik/Lengkap
No. Seri
Masa Kalibrasi

No : .. Tanggal :
Sudah
Protap pemeliharaan
Ada
Ada
Service manual
Ada
Ada
Contact cleaner
Ada
Cairan pembersih
Ada
Lampu indikator
Ada
Kain lap
Ada
Grease
Ada
Kuas
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Keterangan
Belum
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Uraian
Standard
Toleransi
Frekuensi kerja
27,3 kHz
10 %
Energy output
10%
Waktu penyinaran
10%
Fungsi electrode
Alarm
Safety switch
100 A
10 A
Tahanan kabel pemb.alat
0,2 ohm
Baik
Setting
Tidak baik
Keluaran
Baik
Tidak Baik
Kinerja mengacu pada standar ECRI nomor 601-1-1 CLASS 1 type B

KESIMPULAN
Hasil perbaikan SHORT WAVE DIATHERMY, dapat disimpulkan :
a. .
b. .
c. .
Mataram , ..20..
Mengetahui ,
(.)
()

Kumpulan Lembar Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Lembar Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

Nama Rumah Sakit

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

LEMBAR KERJA PERBAIKAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Bahan pemeliharaan dan material Bantu

Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Pemantauan kondisi lingkungan

Pemeriksaan Kualitatif (pemantauan fungsi dan aspek keselamatan)

Keluhan pada alat : .

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Keluhan pada alat :

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Pemeriksaan kinerja dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PERBAIKAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Keluhan pada alat :

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Pemeriksaan kinerja dan aspek keselamatan kerja

Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 416-0595

LEMBAR KERJA PERBAIKAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: ELECTRO CARDIOGRAPH - ECG

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: ELECTRO CARDIOGRAPH - ECG

Pemeriksaan kinerja dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PERBAIKAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: ELECTRO CARDIOGRAPH - ECG

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: BED SIDE MONITOR

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: BED SIDE MONITOR

Pemeriksaan kinerja dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PERBAIKAN

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: BED SIDE MONITOR

Pemeriksaan kinerja alat dan aspek keselamatan kerja

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis

Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 258-0595

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN